Chẩn đoán loét DDTT A. Lâm sàng 1. Cõ năng a, Đau: Đau có chu kz. Vị trí đau khu trú ở vùng thýợng vị. Loét DD thì vị trí đau lệch về bên trái đ{ờng trắng giữa lan lên ngực sau mũi ức. Loét HTT vị trí đau lệnh về bên phải đ{ờng trắng giữa lan ra sau lýng. * Mức độ đau: th{ờng âm ỉ, nhưng cũng có khi cõn đau trội lên. * Tính chất đau: đau theo giờ nhất định trong ngày. - Lo t DD đau xuất hiện sau ăn 1-2 giờ (gọi là đau khi no). - Lo t TT đau th{ờng xuất hiện sau khi ăn 4-6 giờ còn gọi là "đau khi đói" mỗi đợt kéo dài vài tuần. - Cũng có tr{ờng hợp loét nhưng không đau gọi là "loét câm". Thể này phát hiện được là do thủng hoặc do chảy máu. b. Rối loạn tiêu hóa: đầy bụng, chậm tiêu, ăn k m, buồn nôn hoặc nôn, ợ hõi, ợ chua. Táo, lỏng thất thýờng (loét HTT thýờng hay táo bón). c. Suy nhược thần kinh: hay cáu gắt, nhức đầu, mất ngủ, trí nhớ giảm. 2. Thực thể a. Khám bụng trong cõn đau : - Điểm thýợng vị đau (gặp trong LDD) - Điểm môn vị đau (gặp trong LTT) b. Khám bụng ngoài cõn đau không có gì đặc biệt. B. Phương pháp chẩn đoán Xác định bằng chụp X-quang tìm ổ loét – có thể HTT bị biến dạng tùy thâm niên của tổn thương và giai đoạn có đợt tiến triển. Trong các tổn thương "non trẻ", HTT phình to ra và ổ loét trung tâm, xung quanh có bóng mờ (chỉ đè nén hoặc chụp đối quang kép mới thấy). Trong các tổn thương "cũ" phù nề co thắt, xõ hóa làm biến dạng HTT, các nếp quy tụ vào ổ loét (niche) co kéo môn vị làm biến dạng HTT thành hình "nhép" các cánh của hình nh p này không đều nhau. Giữa các đợt đau, ổ loét mất đi nhưng biến dạng vẫn tồn tại do xõ co kéo. Những biến dạng này chứng tỏ sự tồn tại của bệnh loét. Nhýợc điểm của phương pháp này: không thấy ổ loét nhỏ, ổ loét ở cao (tâm vị) hoặc nhiều hình ảnh giả thường nhầm lẫn. C. Nội soi Loét dễ nhận thấy, đáy xám phủ Fibrin, đôi khi các nếp phù nề, phì đại che lấp mất ổ loét. Hình dạng của các ổ lo t qua soi thường gặp là loét tròn (60%), ổ loét bờ không đều, ổ loét dạng súc xích, loét dài, hẹp. Kích thýớc của các ổ loét HTT có thể rất nhỏ đến to. Có khi chiếm gần hết HTT, có thể 2-3 ổ loét. Để phân biệt sẹo loét với sẹo dài, hẹp hoặc Salani người ta nhỏ Xanhmethylene vào, nó sẽ thấm và nhuộm Fibrin phủ lên và cho thấy có mất tổ chức.Nội soi có sinh thiết thường làm trong lo t DD để làm xét nghiệm tế bào và tìm H. Pylori. Nội soi chính xác hơn X quang vì nhìn hình ảnh trực tiếp. D. Dịch vị Để chuẩn độ axit, nếu cần thì đo Pepsin, XN gastrin trong máu: cần có phương tiện cho hai loại. Xét nghiệm này cần làm khi có nghi ngờ có tiết axit nhiều do hội chứng Zollinger Ellison, tăng sản ở hang vị, cường tuyến cận giáp hoặc suy thận cũng cần làm trýớc phẫu thuật để loại trừ các chứng bệnh kể trên. III. Điều trị bệnh loét A. Nội khoa 1. Nguyên tắc điều trị nội khoa - Toàn diện : nghỉ ngõi, ăn uống phù hợp, thuốc men. - Hệ thống : dùng thuốc đúng liều lượng, đúng thời gian. - Chú trọng : tính chất cá biệt, không máy móc, rập khuôn mọi cá thể. - Nếu điều trị nội tích cực, đầy đủ, đúng thuốc không kết quả mới phẫu thuật ( nên phẫu thuật cắt dây thần kinh phế vị trýớc, cắt dạ dày sau). 2. Các thuốc chống loét a. Các thuốc tác dụng lên thân não - Metodopramid : Primperan viên 10 mg, 3 –4 viên/ 24giờ . - Sulpirid : Dogmatil viên 50 mg, 3 – 4/ 24giờ b. Các thuốc ức chế tiết HCL - ức chế cõ quan thụ cảm Muscarid M1 Pyrenzepin, Gastrozepin : Tác dụng mạnh hơn Atropin nhưng cũng có những biến chứng như Atropin ... Liều lượng, cách dùng : 100 – 150 mg/24 giờ chia nhiều lần trong ngày, phải dùng trýớc khi ăn 30 phút. - Thuốc chống thụ cảm thể H2 : ức chế cõ quan thụ cảm với Histamin của tế bào thành. Thuốc thuộc nhóm này đến nay có tới 5 thế hệ : Cimetidin, Ranitidin, Nizatidin, Roxatidoin, Tamotidin. thuốc càng mới càng tác dụng mạnh hơn, ít độc hại hơn, kéo dài hơn, ít tái phát hơn. + Cimetidin ( Tagamet ) : 1g/24 giờ x 30 ngày, uống nhiều lần trong ngày, trong đó 1 lần uống buổi tối trýớc khi đi ngủ. Thuốc độc tính với gan và thận, o đó phải theo dõi Transaminaza và Creatininkhi dùng, tỷ lệ tái phát 90 – 100%. + Famotidin ( Servipep, Pepdin...) viên 20 mg. Liều dùng : 40 mg/24 giờ x 4 tuần, uống 1 lần vào buổi tối trýớc khi đi ngủ. Tỷ lệ tái phát ít hơn nhiều so với Cimetidin. - Thuốc ức chế bõm Proton : ức chế hoạt động của Enzym ATPase, o đó K+ không vào trong tế bào được và H+ không ra ngoài tế bào để tạo nên HCl. Do đó HCl không được hình thành. Lansoprazol : Mopral, Lomac, losec... viên 20 mg Liều dùng : 20 mg/24 giờ x 4 – 8 tuần 40 mg/24 giờ x 2 – 4 tuần uông 1 lần vào buổi tối trýớc khi đi ngủ. Pantoprazol : 20 mg/24 giờ x 1 – 2 tuần Raberprazol : 20 mg/24 giờ x 1 – 2 tuần - Prostaglandin E1, E2 chúng có 2 tác dụng : Chống bài tiết HCl Tăng tiết nhầy và Bicarbonat Liều dùng : Misoprotol ( Cytotec, Dimixen ) 800 mg/24 giờ x 4 tuần Enprostol 40 mg/ 24 giờ Tác dụng phụ : ỉa chảy, chóng mặt, đầy bụng. phụ nữ trong độ tuổi sinh để cần dùng thận trọng. c. Thuốc trung hoà Axit Trung hoà HCl, đ{a PH ịch vị lên trên 3 làm cho HGl bị loại bỏ không còn hoạt động nữa. Các thuốc thuộc nhóm này đều là muối của Nhôm và magie : carbonat, phosphat, Trisilicat. Các biệt dýợc có rất nhiều : Maalox, Gelox, Polysilane gel, Gastrogel, Gastropolgite... liều lượng , cách dùng : Liều lượng tuz theo biệt dýợc, cần uống nhiều lần trong ngày, uống sau khi ăn 30 phút – 1 giờ để duy trì PH dịch vị luôn luôn trên 3 – 3,5. tác dụng phụ : ỉa chảy, sỏi thận, kiềm hoá máu. d. Thuốc tạo màng lọc : Gắn với Protein hoặc chất nhầy của niêm mạc dạ dày tạo thành màng che chở niêm mạc dạ dày, nhất là che chở ổ loét. Có nhiều loại thuốc. - Kaolin, Smecta, Gelpolyslan. - Actapulgit, Gastropulgit. - Bismuth : Subcitrat Bismuth ( Trymo ). - Tripotasium dicitral bismuth. - Sucralfat Liều lượng : 180 mg/ 24 giờ chia nhiều lần uống trýớc khi ăn. e. Thuốc diệt Helicobacter Pylori ( HP ): ngoài các thuốc ức chế bõm Proton, muối Bismuth, có nhiều kháng sinh có tác dụng diệt HP : Tetracyclin, Amocilin,Claritromycin và Metronidazon. g. Điều trị cụ thể Cần chẩn đoán ổ loét bằng nội soi hoặc ít nhất bằng X quang. đánh giá kết quả cũng bằng nội soi và X quang dạ dày tá tràng. - Điều trị khi ổ loét đang tiến triển : + Có thể dùng một trong các loại thuốc chống bài tiết HCl. Thuốc tạo màng lọc trên với liều lượng tấn công, không nhất thiết phải phối hợp 2- 3 loại thuốc mà có thể dùng một loại riêng rẽ cũng có kết quả. Không nhất thiết phải dùng các loại thuốc mới nhất, đắt tiền nhất mới có kết quả. Các thuốc chống bài tiết HCl cũng như các thuốc chống acid, thuốc tạo màng bọc có tác dụng liền sẹo gần tương tự nhau, nên được ùng đúng cách và đầy đủ. + Thuốc phối hợp có thể dùng: Dogmatil, Primperan + Thuốc diệt HP + Chế độ ăn uống : không uống rýợu, hút thuốc lá, uống cà phê, không dùng các chất kích thích : gia vị, hạt tiêu, ớt, dấm ... - ổ loét đã thành sẹo :Có người cho rằng không cần điều trị duy trì, khi nào loét tái phát thì sẽ điều trị lại. Có người cho rằng phải tiếp tục điều trị. Có thể dùng thuốc ức chế thụ thể H2, ức chế bõm proton nhưng liều lượng và cách dùng giảm 1/3 hoặc 1/4 so với liều tấn công. Thuốc tạo màng bọc như Gastropulgit, phosphalugel, Gel epolusilan ... cũng với liều lượng giảm bằng 1/3 hoặc 1/4 so với liều tấn công. Thời gian điều trị duy trì theo từng người, từ 6 tháng đ n vài năm. - Điều trị ổ loét chảy máu : Nên dùng các thuốc ức chế thụ thể H2 hoặc ức chế bõm proton loại tiêm, trong 2 – 3 ngày đầu khi máu đang chảy, khi máu đã cầm thì dùng thuốc uống. B. Điều trị ngoại khoa Sau khi điều trị nội khoa như phần trình bày trên, bệnh nhân không thấy đỡ, lại thêm biến chứng hẹp môn vị, chảy máu, thủng, cần mổ cấp cứu hoặc mổ phiên cho bệnh nhân.