Hội chứng chèn ép khoang

1, Nguyên nhân:

.Tổn thương mạch máu.

.Gãy xương kèm theo bầm dập, đứt rách phần mềm.

.Đụng dập phần mềm lớn.

.Bỏng.

. Sau phẫu thuật kết hợp xương kín.

. Những BN khi gẫy xương có nguy cơ chèn ép khoang cao.

2, Cơ chế bệnh sinh:

+ Vòng xoáy bệnh lý :Sự tăng tăng thể tích các thành phần trong 1 khoang kín (do chảy máu chẩy từ ổ gẫy vào trong các khoang, sự di lệch của đầu xương gãy, phù nề tổ chức) gây ra sự tăng áp lực trong khoang, gây tác động trở lại chèn ép các tổ chức trong khoang trong đó có mạch máu thần kinh.

+ Đầu tiên sự tăng áp lực khoang gây chèn ép tĩnh mạch --> ứ máu tĩnh mạch ở ngoại vi -->tăng thấm dịch ra ngoài thành mạch --> áp lực khoang càng tăng cao --> chèn ép động mạch --> thiếu máu nuôi dưỡng cấp tính gây hoại tử tổ chức, hoại tử chi.

3,Triệu chứng lâm sàng: hội chứng thiếu máu ngoại vi

- Cảm giác đau như có người bóp chặt lấy bắp chân mặc gẫy xương đã được cố định, nắn chỉnh rồi mà vẫn không đỡ, trái lại còn đau hơn.

- Cẳng chân sưng nề, căng cứng.

- Đau tăng khi làm cử động thụ động gấp các ngón chân.

- Bàn chân và các ngón chân sưng nề, tím lạnh, hồi lưu tuần hoàn kém hơn so với bên lành.

- Bắt mạch mu chân và ống gót đều yếu hơn so với bên lành thậm chí không bắt được.

- Vận động giảm, tê bì hoặc muộn hơn thì mất cảm giác .

4, Cận lâm sàng:

- Đo áp lực khoang: bình thường 0 mmHg. Tăng đến 20 là đe doạ và ≥ 30 mmHg là CEK rõ và phải mổ giải áp.

- Siêu âm Doppler cấp cứu (không bắt buộc khi lâm sàng rõ) : đánh giá tình trạng tuần hoàn trung tâm và ngoại vi của chi tổn thương (rất hữu dụng khi có tổn thương mạch máu đi kèm).

5, Nguyên tắc điều trị:

-Giai đoạn nghi ngờ:

.Bỏ hết bột.

.Gác cao chân hoặc kéo liên tục nhẹ (2-4 kg).

.Phóng bế gốc chi Novocain 0,25% ( ngày 2 lần)

.Dùng thuốc giảm nề ( vừa tiêm vừa uống)

-Khi đã CEK rõ:

. Rạch mở cân cấp cứu.

. Rạch mở bao cân, mở thông đến tận ổ gẫy giải thoát dịch, máu tụ, để giải thoát chèn ép, kiểm tra mạch máu, nắn chỉnh và cố định ổ gẫy.

6, Kết luận:

HC CEK là một tối cấp cứu, được chẩn đoán chủ yếu dựa vào lâm sàng, diễn biến đôi khi không rầm rộ nhưng để lại hậu quả nặng nề nếu không xử lý kịp thời.

Biến chứng: HC C.E.K (Hội chứng chèn ép khoang ):

1. Khoang GP và áp lực trong khoang bình thuờng:

Ở đây chỉ các khoang kín dọc theo một đoạn chi(cánh tay,cẳng tay..do cân mạc khu trú và ở trong một số bó co có kèm theo hoặc không kèm theo bó mạch TK:Ex cánh tay gồm 2 khoang truớc và sau.Áp lực trong khoang lành mạnh bình thuờng P=0-5mmHg.Khi gồng co chủ động rồi thôi P=50mmHg rồi xuống 30mmHg,chỉ 5 phút sau trở lại trị số bình thuờng (Muraback 1976).

2. Định nghia:

a) C.E.K chỉ sự tăng cao áp lực ở trong 1 hoặc nhiều khoang làm giảm luu thông máu qua khoang.Dẫn đến thiếu máu cục bộ.Nếu áp lực cao kéo dài sẽ gây ra:

+Tổn thuong cơ.

+Rối loạn thần kinh.

b) Có 2 thể C.E.K: Cấp và mãn tính.C.E.K cấp tính là loại nặng,diễn ra nhanh chóng do các CT mạnh gây ra,nếu C.E.K kéo dài thì các tổn thuong không hồi phục đuợc.Hai yếu tố đáng luu ý:

+Áp lực tăng cao.

+Thời gian chèn ép kéo dài.

3. HC C.E.K hay gặp trong gãy xuong CT

Chiếm tỷ lệ cao nhất 45% ∑ C.E.K cấp tính (Muraback 1981).Trong đó C.E.K ở cẳng chân chiếm tỷ lệ cao nhất.

4. Phân loại hân biệt 2 giai đoạn:

a) Đe dọa C.E.K:Biểu hiện bằng TC LS duy nhất là ĐAU theo 3 cách:

+Đau tự nhiên,dữ dội,ngày càng tăng.

+Đau khi sờ lên mặt da cứng và căng bóng ở vùng khoang bị chèn ép.

+Đau khi kéo dài thụ động co nằm trong khoang bị chèn ép.

b) C.E.K rõ rệt: Khi các dấu hiệu đau kể trên có kèm theo các dấu hiệu thần kinh,theo thời gian:

+Cảm giác tê bì,kiến bò,giảm cảm giác.

+Rối loạn vận động(vận động co yếu) là dấu hiệu C.E.K quá muộn(không có khả năng phục hồi)

Cách phân loại trên cho phép có thể chẩn đoán có BC C.E.K.Song để quyết định cách thức điều trị C.E.K phải dựa vào 2 yếu tố:

+Thời gian C.E.K

+Áp lực cụ thể.

5. Thời gian C.E.K:

Tg C.E.K đuợc tính từ khi có dấu hiệu đầu tiên(đau tự nhiên) đến khi đuợc khám phát hiện.Nếu nạn nhân không nói chính xác khi nào bắt đầu thấy đau,thì tính từ lúc bị CT đến khi phát hiện ra BC C.E.K.Thời điểm phát hiện ra C.E.K có thể từ 2h—6d sau khi bị CT:

+Tg C.E.K 6h: Đuợc coi là trị số nguỡng:

C.E.K<6h=có nhiều hy vọng,điều trị bảo tồn thành công.

C.E.K>6h=có chỉ định làm PT giải ép(đáp ứng Tk truớc kích thích điện giảm 25%:không hồi phục).

+Tg nguy kịch của C.E.K là khoảng 15-36h sau CT.Khi đó áp lực ở trong khoang là ở mức cao tối đa.Có thể phải đoạn chi để cứu sống Bn.

6. Nguỡng của Pkhoang :

Các dấu hiệu lâm sàng và các mốc thời gian C.E.K nói trên đủ để chẩn đoán hầu hết các truờng hợp C.E.K và chọn PP điều trị thích hợp.Một số ít truờng hợp không thể khai thác đuợc các dấu hiệu trên(Hôn mê,TE),cần phải đo Pkhoang.Nếu Pkhoang<30mmHg các tổn thuong có thể phục hồi.Vuợt quá trị số đó thì một phần co sẽ bị hoại tử.Pkhoang=30mmHg đuợc xem là nguỡng của điều trị bảo tồn và PT giải áp.

7. Chẩn đoán:Xác định:

+Có C.E.K

+Bao nhiêu khoang bị chèn ép.

+Thời gian bị C.E.K

8. Điều trị:

a) Trong giai đoạn đe dọa C.E.K và thời gian chèn ép <6h: Điều trị bảo tồn.

+Tháo bỏ các nguyên nhân gây chèn ép ở bên ngoài:Băng,bột chặt,cắt bỏ chỉ khâu kín da và cân mạc

+Cho thuốc giảm đau,phong bế gốc chi bằng Lidocain 0.25%

+Theo dõi diễn tiến C.E.K từng giờ.

b) C.E.K từ 6—15h phải PT cấp cứu:rạch rộng da và cân mạc để giải chèn ép.Sau đó cắt lọc các mô chết ngay lúc đó hoặc kỳ 2để chống NT.

c) C.E.K>15h cần cân nhắc giữa PT giải ép và PT đoạn chi.Đôi khi PT giải ép gây nên trụy tim mạch kéo dài hay suy thận co niệu,phải đoạn chi sớm để cứu sống Bn.

Dù điều trị C.E.K ở giai đoạn nào cung phải điều trị Schock CT sớm và có hiệu quả.