Đề cương PTHM

Phần 1: Nang

I.NANG LỢI VÀ NANG Ở ĐƯỜNG GIỮA Ở TRẺ NHỎ

GINGIVAL CYST AND MIDLE PALATAL RAPHE CYST INFANTS

1. Lâm sàng: Là những tổn thương nhỏ màu trắng hoặc màu kem, tần xuất của nang rất cao ở trẻ sơ sinh nhưng thường chỉ phát hiện khi trẻ sau 3 tháng tuổi. Hầu hết tổn thương trải qua quá trình thoái triển và biến mất hoặc nó phá vở lớp biểummô và chóc ra ngoài.Có sự đồng thuận quan điểm là nang lợi ở trẻ em

xuất hiện từ lá răng,Thường sau khi sinh những sợi biểu mô bị vùi lấp sẽ teo đi và tiêu (atrophy,resobe). Một vài truờng hợp sản sinh ra sừng hóa trong những nang nhỏ nằm sâu dưới bề mặt trong suốt những tháng đầu sau khi sinh

2. Giải phẫu Bệnh:

Nang có hình tròn hay hình trứng lòng nang phẳng hoặc mấp mô. Lòng nang được phủ

bởi 1 lớp biểu mô lát tầng mỏng với bề mặt sừng hóa hoặc bán sừng hóa. Nhân tế bào

mỏng đồng tâm

3. Điều trị: không có chỉ định điều trị gì cho những nang lợi và nang giữa khẩu cái

II.NANG RĂNG SỪNG HÓA

Odontogenic keratocyst

Dựa trên hình ảnh giải phẫu bệnh và lâm sàng nang răng sừng hóa có đặc điểm

giống như khối u tân tạo nên nhiều tác giả coi nang răng sừng hóa là u sừng hóa(ketarocyst). Có nhiều cách gọi khác nhau của nang răng sừng hóa như Philipsen (2005)là Keratocystic odontogenic tumour' hay của Reichart và Philipsen (2004) Keratinising cystic odontogenic tumour'. Tới hội nghị của hội bệnh lý miệng quốc tế năm 2006 đc(International Association of Oral Pathologists in June 2006) thống nhất tên gọi là nang răng sừng hóa odontogenic ketarocyst

Nang răng sừng hóa có 3 đặc điểm là:

-Khả năng tái phát cao

-Lấn ra tổ chức xung quanh

-Liên quan tới hội chứng ung thư biểu mô tế bào đáy sắc tố

1. Triệu chứng lâm sàng:

- Sảy ra ở mọi lứa tuổi nhưng hay gặp nhất là ở tuổi 50, ở nam bị nhiều hơn nữ,

- Vị trí 70 tới 80 % là ở xương hàm dưới , vị trí hay gặp nhất là răng số 8, trên 50% cả hai hàm thường bị nang ở sau răng hàm nhỏ thứ nhất.

- Nang răng sừng hóa ít chú ý vì triệu chứng nghèo nàn trừ khi có những nhiễm trùng thứ phát. Không giống như nang chân răng và nang thân răng phát triển theo trục đồng tâm,nang răng sừng hóa phát triển theo chiều trước sau và nó có thể phát triển thành một nang lớn trong xương

- Đau, sưng,nhiều trường hợp thấy dị cảm môi dưới

- Nang phát triển lan ra xung quanh vào xoang hàm, với nang ở hàm dưới nang phát triển lan lên phá hủy cành cao, mỏm vẹt

2. Xquang:

Là khối không cản quang hình tròn ranh giới rõ với những đường viền rõ. Trong một số trường hợp thành nang hình vỏ sò dễ nhầm với nang nhiều buồng

OKC có thể là hình ảnh nhiều buồng, hình ảnh này dễ nhầm với u men

OKC sảy ra ở vùng quanh cuống răng dẫn tới hình thành nang chân răng

OKC có thể cản trở sự mọc răng kết quả là hình thành nang thân răng. Khoảng 41% nang liên quan tới thân răng nên rất dễ chẩn đoán nhầm với nang thân răng .

- Tiêu chân răng được các tác giả xác định tỷ lệ 24%

3. Hình ảnh giải phẫu bệnh:

Thành nang: Là giải biểu mô liên tục với vài lớp biểu mô tế bào vảy . lớp đáy rất rõ

ràng vây quanh bởi tế bào trụ hay tế bào lập phương . Trên của lớp đáy tương tự như lớp nhú của tế bào niêm mạc miệng . Những vùng bán sừng hóa chiếm ưu thế, sừng hóa bình thường rất hiếm, thấy tế bào bong vảy vào trong lòng nang. nếu nang bị nhiễm trùng lớp biểu mô bị bong ra dễ nhầm với nang chân răng .

Những tế bào biểu mô tương tự như biểu mô men răng được tìm thấy ở vỏ nang, chúng có thể hình thành các nang vệ tinh. Nang vệ tinh thường nhỏ và liên quan tơi hội chứng ung thư tế bào đáy , đây là một nguyên nhân dẫn tới tỷ lệ nang răng sừng hóa hay tái

Dịch trong lòng nang Chứa chất huữ hình màu nâu/trắng như bơ nó là những mảnh vỡ của sừng hóa chứa ít dịch tự do, mức độ hóa tan protein thấp,nhỏ hơn 4 g/lít phần lớn lalfilbumin.

Phân biệt nang răng sừng hóa và nang răng có sừng hóa (nang chân răng, nang thân răng có sừng hóa...). Nang răng mà có sừng hóa không phải là nang răng sừng hóa, trên giải phẫu bệnh vỏ nang chỉ gồm lớp mỏng biểu mô và tế bào đáy dẹt không tập chung,không có những nang vệ tinh, Không có xu hướng tái phát. Mặc dầu 2 loại này khác nhau nhưng cần điều trị nang răng có sừng hóa như một nang răng sừng hóa

4. Phát triển của nang Sự phát triển của OCK khác với các nang răng khác chúng phát

triển không theo trục đồng tâm mà chủ yếu theo chiều trước sau . một số nhân tố chính

sau:

- Phát triển của biểu mô. Biểu mô sừng hóa có khả năng gián phân cao, sự phát triển không đồng bộ nó có su hướng phát triển từng nhóm, hình thành những nếp gấp, hay lồi vào trong tổ chức Xương kết quả hình thành nhiều trung tâm phát triển ,

- Hoạt động của tổ chức liên tiếp với thành nang .tế bào hủy xương có xu hướng tập chung ở quanh vỏ nang

- sản xuất ra yếu tố gây tiêu xương giống như ở nang thân răng như prostaglandins,

collagenase, and interleukins -1 and -6

Tái phát trong OCK: Nguyên nhân đầu tiên do nang có những nang vệ tinh chúng có thể sót lại trong quá trình cắt nang. Quá trình cắt nang không hoàn toàn một số trường hợp cá biệt xuất hiện các nang mới do nang nhỏ (microcyst) hoặc đảo tế bào thành nang(mural cell islands), lý do thứ hai nang răng sừng hóa hay tái phát là thành mỏng và dễ vỡ

5. Hội chứng gorlin syndrome

-Da: 90% có ung thư biểu mô tế bào đáy sắc tố . khác với ung thư biểu mô thường sảy ra ở ngườu trưởng thành còn NBC sảy ra ở lứa tuổi dậy thì.

-Miệng : Đa nang (multiple odontogenic keratocysts) khoảng 90% sảy ra ở bất kỳ lứa tuổi nào trong đời nhưng thường có xu hướng sớm.

- Hệ thống xương: sự bất thường về xương sườn, xương cột sống hay xuất hiện các khe hở

- Hệ thần kinh trung ương CNS:Can xi hóa liềm não, u não

6. Điều trị:

Điều trị thường cắt nang phối hợp với nạo xương xung quanh nang. Những trường hợp nang lớn có chỉ định cắt đoạn xương hàm.

Tỷ lệ tái phát cao, có báo cáo về trường hợp chuyển thành ác tính

III.NANG THÂN RĂNG

Dentingerous cyst

Là một nang bao quanh răng ngầm do dãn rộng túi răng (follicle).Là loại hay gặp thứ hai sau nang chân răng. Thường liên quan tới các nhóm răng ở phía trước của hàm trên và hàm dưới, răng tám.hay gặp thứ hai là ở răng nanh hàm trên.

Một số răng chưa mọc có túi quanh răng dãn rộng dễ nhầm với nang thân răng. Chỉ khi nào túi quanh răng có kích thước khoảng 3 tới 4 mm mới coi là nang

Khó phân biệt giữa dãn túi quanh răng và nang thân răng

1. Lâm sàng:

Giống như nang răng sừng hóa bệnh nhân tới khám khi nang đã phát triển lớn gây biến dạng xương, hay bệnh nhân thấy thiếu răng hoặc chậm mọc răng.Giai đoạn đầu nang tiến triển trầm lặng, không có biểu hiện trên lâm sàng, tới giai đoạn đã phát triển ra ngoài thấy sưng phồng xương ở ngách tiền đình, rãnh mũi má, thấy có dấu hiệu bóng nhựa. Nang chân răng hiếm khi gây đau hay nhiễm trùng, không có liệt,hay dị cảm trừ khi có nhiễm trùng hoặc gãy xương bệnh lý.

2. Cận lâm sàng:

Là hình ảnh một nang không cản quang liên quan tới thân răng

Có nhiều biến đổi phát hiện trên xquang của nang thân răng như: nang trung tâm ( central cyst) hay nang bên thân răng ( lateral cyst) hình thành do sự dãn rộng của túi răng ở một bên.Có sự tiêu của chân răng lân cận với nang thân răng, đây là một điều khó giải thích có thể do áp lực của dịch trong nang thân răng

3. Bệnh sinh và sự phát triển của nang:

Được hình thành từ túi quanh răng nhưng chưa rõ cơ chế bệnh sinh

Có giả thuyết cho rằng sức ép của túi quanh răng khi mọc răng với những răng ngầm làm tăng áp suất trong lòng nang dẫn tới tăng khả nang thẩm thấu của dịch tạo thành túi dịch giữa túi quanh răng và thân răng kết quả là nang thân răng được hình thành

Giả thuyết khác cho rằng nang xuất hiện do sự phát triển giải biểu bô xung quanh răng của biểu mô men răng. Bình thường khi răng mọc giải biểu mô này tan ra và tự tiêu

Một số tác giả phát hiện thấy nang hình thành do ảnh hưởng của nhiễm trùng cuống răng các răng sữa phía trên do tác động của các nguyên nhân gây viêm

Cơ chế sự phát triển của nang thân răng (expending) giống như của nang chân răng những thành phần gây tiêu xương bao gồm: prostaglandin E2 and interleukin-1 do các tế bào biểu mô của vỏ nang tạo ra.

Nang phát triển rất nhanh ở trẻ em nhưng phát phát triển trậm ở người lớn

4. Giải phẫu bệnh:

Hầu hết liên quan tới răng ngầm hoặc răng mọc muộn, được hình thành giữa lớp biểu mô và thân răng, Bao bọc toàn bộ hoặc một phần thân răng có 3 thể trên lâm sàng:

Kiểu trung tâm: thân răng bao bọc đối sứng

Kiểu bên: Thường gặp ở răng khôn hàm dưới mọc kẹt

Kiểu quanh thân răng: bao bọc quanh thân răng

Vi thể: lớp ngoài là tổ chức xơ, lớp giữa là tổ chức mô lỏng lẻo, lớp trong cùng là là biểumô trụ lát tầng.

5. Điều trị:

Để quyết định phương pháp điều trị cần phụ thuộc vào nhiều yếu tố như :tuổi bệnh nhân,vị trí, kích thước nang, liên quan của nang với những thành tổ chưc sống xung quanh,tiên lượng khả năng mọc bình thường của răng

Trước khi quyết định cần làm các xét nghiệm như chọc hút với kim 16 hoặc 18 để xác định bệnh lý nang hay u hoặc làm giải phẫu bệnh để xác định loại nang.

Cắt nang + nhổ răng trong trường hợp răng ngầm không đủ chỗ để mọc.

Điều trị bảo tồn với những răng có khả năng mọc đúng cung răng thường là những răng chưa đóng cuống.

Điều trị bảo tồn phối hợp với chỉnh nha.

IV.NANG CHÂN RĂNG

Radiculare cyst

Là nang ở phần cuống răng tùy thuộc vào vị trí của nang có thể ở chóp răng hay

bên chóp răng, Nang chân răng là nang hay gặp nhất của xương hàm, liên quan tới một răng chết tủy. Những nang răng được hình thành sau khi nhổ răng do những mảnh biểu mô malassez còn sót lại hình thành đựoc gọi là nang sót (residual cyst).

1. Lâm sàng:

-Tuổi hay gặp nhất ở lứa tuổi 20 tới 60.

-Thời kỳ đầu thường không có biểu hiện lâm sàng nhưng khi nang đã phát triển lớn sự bồi đắp của xương ở dưới màng xương trậm hơn sự tiêu xương dẫn đến dấu hiệu bong nhựa trên lâm sàng hay vỏ trứng 'egg-shell crackling'. Khi đã mất hết vỏ xương nhìn thấy màu hơi xanh tại niêm mạc ước lượng khoảng 5mm một năm đường kính phát triển.

-Ít khi phát hiện ở răng sữa (chiếm khoảng 0,5%)

-Tiêu chóp răng có thể gặp trong nang chân răng. nhưng khó phát hiện trên xquang (81% phát hiện có tiêu xương trên giải phẫu bệnh nhưng chỉ phát hiện trên xquang được19%Nair et al., 1996.

2. Cận lâm sàng

-Xquang: Là một hình không cản quang hình tròn ôm lấy chân răng quanh chân răng xung quanh có giải cản quang mờ liên tục với lá răng,dây chằng dãn rộng.

-Khó phân biệt u hạt cuống răng với nang chân răng

- Hình ảnh nang bên chân răng thường hiếm gặp nguyên nhân do nang hình thành từ ống tủy phụ.

3. Giải phẫu bệnh:

- Thấy hình ảnh vỏ nang là giải liên tục của biểu mô không sừng hóa, lớp biểu mô này có thể dầy, không đồng đều được nâng đỡ bởi sợi xơ với ít mạch máu, tập trung những tế bào sinh ra do quá trình viêm nhiễm

-Có sự lắng đọng cholestetom được hình thành do vỡ hồng cầu vào trong vỏ nang

-Thành phần chứa trong nang: màu vàng, trắng đục đôi khi có ánh màu do tinh thể cholesterol.

Bao gồm:

+ Sản phẩm của sự tan rã biểu mô và tế bào viêm

+ Huyết thanh protein ở mức 5 tới 8g/dl chúng có nguồn gốc từ dịch rỉ viêm,chứa immunoglobulin

+ Nước, chất điện phân

4. Cơ chế hình thành và phát triển của nang:

Sự phát triển của lớp biểu mô và lớp vỏ xơ

Do áp lực thủy tĩnh của dịch trong nang

Sự tự tiêu của xương xung quanh

Tăng trưởng của biểu mô :

Do những yếu tố kích thích ở cuống răng hoạt hóa đám tế bào malassez, dẫn tới tăng sinh tế bào đám tế bào này, những tế bào ở trung tâm không được nuôi dưỡng sẽ thoái hóa, hoại tử. Dưới áp lực thẩm thấu dịch sẽ đổ vào trung tâm, các tế bào ở trung tâm lại chết đi và tế bào ngaọi vi tăng sinh nên nang răng hình thành và phát triển.

Ttiêu xương

Sự tăng trưởng của nang phụ thuộc vào tốc độ tiêu xương tại chỗ , cùng với nó là áp lực thủy tĩnh trong lòng nang làm nang phát triển

Sự tiêu xương liên quan tới hoạt động của tế bào hủy xương, các tế bào hủy xương được sinh ra từ tế bào tiền tạo máu (haematopoietic precursors).

+ Tế bào hủy xương (Osteoclasts) được kích hoạt bởi chất trung gian (cytokines) là interleukin-1 (IL-1) và interleukin-6, (IL-6)(từ chất hoại tử của u, từ vỏ nang), và prostaglandin E2, tế bào hủy xương tiếp xúc với bề mặt và gải phóng ra axit kết quả tạo ra sự hủy khoáng. Những khung hữu cơ bị suy thoái

Áp lực thủy tĩnh trong lòng nang:

Nang có tính chất ưu trương, thành nang là một màng bán thấm, duy trí một áp lực thủy tĩnh bởi các hoạt động của tế bào.

5. Điều trị:

Điều trị nội nha: loại bỏ nguyên nhân gây viêm, dẫn tới lành thương vùng cuống răng do thoái hóa biểu mô nang răng thường áo dụng với nang nhỏ

Cắt nang + hàn ngược chóp răng

Lấy bỏ toàn bộ vỏ nang phối hợp với hàm ngược bằng IRM hoặc MTA

Khâu lộn túi hầu như không sự dụng thủ thuật này

VI.NANG RĂNG MỌC

Eruption cyst

Nang răng mọc bản chất là nang thân răng sảy ra ở mô mềm. nang răng mọc hình thành khi răng bị cản trở sự mọc răng bởi tổ chức phần mềm.

Nang răng mọc thường hiếm gặp, thường xuyên gặp ở trẻ em. Có những trường hợp có nang nhưng nang đã tự vỡ nên không có chứng minh về giải phẫu bệnh.

1. Lâm sàng:

Gặp ở trẻ em ở nhiều độ tuổi khác nhau. Hiếm khi gặp ở người lớn, chỉ gặp khi có răng chậm mọc.

Răng sữa và răng vĩnh viễn đều có thể bị vị trí hay gặp nhất là ở trước răng hàm nhỏ thứnhất

Độ tuổi hay gặp 5 tới 9 tuổi. Có báo cáo gặp ở bệnh nhân 40 tuổi, với triệu chứng lâm sàng là sưng phồng lợi với đường kính 1cm ở xương hàm trên xquang thấy nang thân răng

Xương hàm dưới răng cửa giữa và răng 6 là vị trí hay bị nhất

Nang răng mọc biểu hiện trên lâm sang là khối sưng phồng mềm mại có thể đổi màu xanh, đau ít trừ khi bị nhiễm trùng hay nang quá mềm

Một số trường hợp có nhiều hơn một nang

Biện pháp soi qua nang giúp chần đoán phân biệt tụ máu của răng mọc (ruption

haematoma)

2. Xquang :

Thấy bóng của phần mềm, chỉ thất sự dãn rộng của xương tâo thành hốc (crypt)

3. Cơ chế bệnh sinh:

Cơ chế bệnh sinh giống như nang thân răng nhưng khác với nang thân răng là răng bị cản trở bởi phần mềm chứ không phảu là xương.

Nguyên nhân là do cản trở sự mọc của răng chưa rõ rằng nhưng, thấy có một đăch trưng cửa nang là có sự dầy của tổ chức xơ.

Gần đây đã chứng minh được vai trò của chất gây ức chế miễn dịch (cyclosporine) là nguyên nhân tạo thành nang.

4. Giải phẫu bệnh:

Mặt ngoài được phủ bởi lớp sừng hóa, lớp biểu mô tế bào gai xung quanh tổ chức lợi,thường bị vỡ bởi khi nhai nên dẽ gây viêm thấy nhiều tế bào viêm

5. Điều trị :

-Hầu hết được điều trị bằng mở thông nang.

-Bộc lộ thân răng cho phép răng mọc.

V.NANG LỢI Ở NGỪỜI LỚN, NANG BÊN QUANH RĂNG, NANG RĂNG

DẠNG TRÙM

Gingival Cyst of Adults, Lateral Periodontal Cyst, Botryoid Odontogenic Cyst

1. Nang lợi của người trưởng thành:

Lâm sàng : Thường xuyên gặp ở vùng lợi răng hàm nhỏ, và răng nanh của xương hàm dưới

Nguyên nhân được nhiều tác giả cho răng hình thành từ tế bào biểu mô còn sót lại của lá răng, Có sự giống nhau giữu nang lợi ở người trưởng thành và nang bên quanh răng, có tác giả còn cho rằng nang lợi ở người trưởng thành là một nhóm của nang bên thân răng

Tiến triển chậm, ít đau, u ranh giới rõ thường xuyên nhỏ hơn 1 cm

Sảy ra ở phần lợi bám dính hay nhú lợi, bề mặt nhẵn có màu đỏ hoặc màu hơi xanh.

Có những tổn thương thương màu đỏ trên giải phẫu bệnh thấy đầy các mạch máu, nhưng có lẽ do hậu quả của những sang chấn, trong quá trình phẫu thuật có thể nhìn thấy những phần lõm vào xương ổ răng

xquang: thường không phát hiện tổn thương trên xquang, có một số trường hợp có bong mờ.

giải phẫu bệnh: Có thể thay đổi trên giải phẫu bệnh, nang nhỏ, giải biểu mô mỏng, với 1 hay 3 lớp tế bào hình lập phương chứa nhân sẫm màu, với hình thái khác thấy biểu mô có thể dày hơn, với lớp biểu mô lát tầng, nhân đặc, tế bào chất có những hốc nhỏ

Điều trị:

Nang lợi có chỉ định cắt nang, thường không có xu hướng tái phát

2. Nang vùng quanh răng (Lateral periodontal cyst)

Là nang ở vùng quang răng, vị trí hay gặp ở vùng răng hàm nhỏ hàm dưới hay nhóm răng trước của hàm trên.

Lâm sàng: ít biểu hiện trên lâm sàng có khi phát hiện tình cờ khi chụp phim răng đôi khi thấy, sưng phồng ra ngoài lợi nhưng phải phân biệt với nang lợi (đặc trưng là màu xanh)

Nang có thể phát triển tới lớn hơn 3 cm

Hình ảnh xquang:

Là hình ảnh không cản quang tròn ranh giới rõ kích thước khoảng 10mm có đường viền quanh nằm giữa chóp răng và cổ răng.

Có thể gặp hình ảnh nhiều nang

Cơ chế bệnh sinh:

Có nhiều giả thuyết, chúng phát triển từ tổ chức nguyên phát của răng như biểu mô men răng, lá răng, phần còn lại của biểu mô mallase (enamel epithelium;dental lamina; cell rests of Malassez)

Một giả thuyết khác cho rằng nang bên thân răng được hình thành từ túi răng qua quá trình mọc răng

Giải phẫu bệnh:

Là một giải biểu mô không sừng hóa mỏng với 1 tới 5 lớp tế bào trụ, tương tự như tế bào tạo men.Biểu mô đôi khi bị tách ra bởi dịch gian bào, kết quả là hình thành nhiều nang ( nang răng dạng trùm )

VI.NANG RĂNG THỂ TUYẾN

Radural odontogenic cyst

Do đặc điểm của nang nhiều tác giả đã kiến nghị xếp nang vào dạng nang đa hình (polymorphous) , Tỷ lệ thấp khoảng 0,2 % trong nang do răng, Hay gặp ở hàm trên hơn hàm dưới

1.Lâm sàng: Nang tiến chiển chậm, không đau, thử tủy các răng bên cạnh thấy âm tính hoặc dương tính

2.xquang là nang một hoặc nhiều buồng ranh giới rõ,thường không liên quan tới răng

3.Giải phẫu bệnh: Trên kính hiển vi điện tử thấy lớp biểu mô (tế bào trụ và tế bào lập phương) không sừmg hóa với những tế bào viêm thâm nhiễm liên tục với thành nang. Có các tế bào biểu mô dạng tuyến và giả tyến

4.Điều trị:

Hoàn toàn phụ thuộc vào từng trường hợp cụ thể:

Nang nhỏ:cắt toàn bộ nang+ giải phẫu bệnh

Nang lớn: cần làm giải phẫu bệnh trước khi phẫu thuật:

+ cắt nang + một phần xương hàm

+ cắt nang + khâu lộn túi khi nang liên quan tới nhiều tôe chức sông xung quanh

VII.NANG RĂNG CAN XI HÓA

Calcifying Odontogenic Cyst

1.Lâm sàng calcifying odontogenic cyst (COC) lần đầu tiên được mô tả năm 1962 bởi Gorlin và đồng nghiệp.

là một nang hiếm gặp.Tỷ lệ nam nữ mắc bệnh tương đương nhau

bệnh tiến triển chậm, không đau thường tới khám khi đã phồng bản xương, gây biến dạng dài xương, một số trường hợp phát triển lan ra phần mềm xung quanh, răng tên u bị đẩy kệch, di chuyển.trong miệng thấy phồng niêm mạc màu hồng hoặc đỏ.

2.Xquang :Thấy hình ảnh cản quang ranh giới rõ, trong một số trường hợp ranh giới không rõ, hiếm gặp hình ảnh nhiều nang.

Hình ảnh khối can xi hóa phát hiện ở giữa hoặc ở dưới nang

Răng lân cận thấy có tiêu chân răng.

Có báo cáo thấy kèm theo răng ngầm

3.Cơ chế bệnh sinh và giải phẫu bệnh:

Là những nang với lớp biểu mô có lớp đáy là các tế bào trụ rõ, phủ lên trên là nhiều tế bào dầy tương tự như lứới tế bào hình sao và đám tế bào biểu mô "gost" có thể ở trong lớp lót hay trong lớp vỏ xơ . biểu mô gost có thể có thể trở thành can xi. Loạn sản ngà xếp dưới lớp đáy của biểu mô hóa.

4.Điều trị:

Phẫu thuật cắt nang với đường rạch rộng Có quan điểm cho rằng phải cắt như tổn thương của u men.

Phần 2: U

I.U men đặc /đa nang (solid/multicystic Ameloblastoma) (SMA)

Là khối u lành tính,xâm lấn tại chổ có nguồn gốc từ biểu mô tạo răng

1. Triệu chứng lâm sàng:

U men là một trong các khối u do răng hay gặp nhất chiếm khoảng 1

phần trăm các khối u ở khoang miệng .Tuy nhiên ở một số nước tây phi và

người Mỹ da đen thì tỉ lệ này còn cao hơn khoảng 6 phần trăm và còn cao

hơn

U men có thể xuất hiện trên cả hai hàm ở trung tâm của xương hoặc ở

trong xương nhưng thường gặp nhiều ở hàm dưới (80 %) và trong số dó thì

70% u phát sinh từ vùng răng hàm lớn và cành cao xương hàm dưới

U men thường thấy ở tuổi 40-50 tuy nhiên u có thẻ thấy ở cả trẻ em.nhiều tác giả cho rằng u men phát triển 10-15 năm trong xương hàm trước khi có các triệu chứng xuất hiện.

Khi u còn nhỏ thường không thấy triệu chứng gì,trong thời kỳ này phát hiện chỉ là ngẫu nhiên khi chụp phim xương hàm vì một lí do nào đó.

U phát triển trong xương hàm làm tiêu chân răng gây đau,lung lay răng và răng bị bật ra ngoài. U tiếp tục phát triển làm cho xương hàm còn vỏ mỏng,khi sờ ta có thể thấy dấu hiệu bóng nhựa.ở giai đoạn này u dễ bị bội nhiễm và phát triển nhanh hơn,niêm mạc trên u thấy nhiều dấu răng của hàm phía đối diện,các răng có thể bị bật ra khỏi ổ răng.

2.Triệu chứng X-quang:

Hình ảnh x-quang của u men biểu hiện nhiều hình thái khác nhau.Hình ảnh điển hình là vùng mất xương nhiều buồng

Hình ảnh thấu quang trên phim có thể là hình một buồng nhỏ,hình nhiều buồng dạng tổ ong hay bong bóng xà phòng,viền xung quanh tổn thương rõ nhưng không đều,chân răng liên quan đến tổn thương bị tiêu chân răng . Ueno và cộng sự nhận thấy rằng trong 97trường hợp u men thi 47% u men có hình ảnh một buồng,37% hình nhiều buồng ,16% hình nhiều buồng dạng bong bóng xà phòng

3.Dịch tễ học lâm sàng:

a. Tỷ lệ bệnh :Những con số chính xác về tỉ lệ bệnh trong dân cư, tỉ lệ mắc mới... chỉ có thể đạt được nếu các khối u này khi phát hiện được đăng ký

và được xác định bởi các nhà bệnh học có nhiều kinh nghiệm về cac khối u do

răng.

Lasson và Almen đưa ra tỉ lẹ u men cua người da trăng ở Thụy điển là 0,6 ca mắc bệnh mới trên một triệu dân .

Shear và Singh nghiên cứu tỉ lệ này ở người da den và người da trắng đã cho thấy hàng năm có 2,29 ca mắc mới với người da đen và 0,31 với người

da trắng.

b. Tuổi

Gardner với nghiên cứu 2280 trường hợp u men thấy rằng tuổi trung bình khi

được chẩn đoán là 39,2 cho nam và35,2 cho nữ .tuổi trung bình u men hàm

trên là 47 và hàm dưới la 35,2

c. Giới

Trong 3677 ca có 46,7% là nữ và 53,3 là nam

d. Vị trí của u:Theo Richart và cộng sự nghiên cứu 1932

e. U men liên quan với răng không mọc

Theo Richart và cộng sự trong 90 trường hợp u men có liên quan đến răng ngầm trong khối u thì 82 %các trường hợp lien quan đén răng khôn hàm dưới

4. Hình ảnh mô bệnh học

a.HÌnh ảnh đại thể: U có vỏ màu trắng xám hay vàng xám có chứa dịch màu nâu đỏ,nang một buồng hay nhiều buồng.vỏ nang dày mỏng không đều

b. hình ảnh vi thể: Theo định nghĩa của tổ chức sức khỏe thế giới năm

1992 SMA là u đa hình gồm tăng sinh biểu mô thường là dạng nang và dạng

lưới ở trong một tổ chức đệm xơ.

-U men Acanthomatous các tế bào ở các đảo u tăng sinh mạnh,có chổ canxi hóa .Kiểu mô bệnh học này chiếm khoảng 30%

-U men tế bào hạt(Granular cell ameloblastoma).Các tế bào hình sao ở trung tâm thoái hóa hạt.Các tế bào hạt này có hình lập phương ,hình trụ hay hình tròn và tương bào chứa đầy các hạt ưa axit

-U men tế bào đáy(basal cell ameloblastoma): U hiếm gặp, trong các đảo u men ta thấy sự trội lên của nhiều tế bào đáy

-U men sừng hóa và u men nhú sừng (keratoameloblastoma và papilliferous keratoameloblastoma )

Năm 1970,Pindborg đưa ra tên gọi u này vì trong u men có chứa nang sừng hóa và một phần các đảo tế bào u có nhiều biểu mô nhú

c.Hình ảnh hóa mô miên dịch: Trong hai thập kỷ qua đã có môt số nghiên cứu về hoa mô miển dịch trong u men như dường như chỉ để so sánh u men với các khối u do răng khác và cũng chưa có những kháng nguyên đặc hiệu

5.Điều trị

U men với những đặc điểm mô bệnh học khác nhau và có tính xâm lấn tại chổ vì vậy phẫu thuật viên phải đánh giá cẩn thận về lâm sàng ,tổn thương trên X-quang ,hình ảnh mô bệnh học để đưa ra một cách điều trị hợp lý,đồng thời phải theo dõi bệnh nhân sau mổ định kỳ 1 năm,5 năm hoặc lâu hơn nữa

Đối với SMA , vì đặc điểm thâm nhiễm cao và bản chất xâm lấn nên phải phẩu thuật triệt để tránh tái phát.Cắt xương cách bờ viền u 1 cm,nếu u hủy xương lan phần mềm thì phải căt bỏ phần mềm liên quan đủ rộng.Tổ chức xương và phần mêm còn lại cân kiểm tra mô bệnh học tức thì trước khi đóng vết mổ

II.U MEN NGOẠI VI (Peripheral ameloblastoma)

U men ngoại vi (hay u men ngoài xương,u men phần mềm,u men có nguồn gốc niêm mạc,u men lợi) có nhiều đăc điểm mô bệnh học giống như u men đặc/đa nang nhưng xảy ra trong tổ chức phần mềm ơ vùng có răng của xương hàm tren và xương hàm dưới.U răng ngoại vi không xâm lấn xuơng

1.Dịch tê hoc lâm sàng:

U men ngoại vi là khối u lành tính hiếm gặp,chiếm khoảng 2% trong số u men.

1.1Tuổi và giới:

Qua 135 u men ngoại vi trong y văn Reichart.P

Nhân thấy rằng u gặp ở tuổi 9-92 tuổi và tuổi trung bình là 52,tỉ lệ nam nử là

1,9:1

1.2 khu trú:

Tỉ lệ u ơ hàm trên với hàm dưới là 1:2,5,Ở hàm dưới u hay gặp ở vung răng hàm nhỏ và vùng trước cửa.Ở hàm trên u hay gặp ở niêm mạc phía vòm miệng của lồi cũ

2.Triệu chứng lâm sàng và x-quang:

U phát triển chậm không đau lồi ra ngoài,chắc,bề mặt của u trơn,màu sắc giông niêm mạc hoặc màu hồng ,đỏ. Nếu có thể bị loét do sang chấn

Hình ảnh x-quang: u không liên quan đến xương tuy nhiên ở vùng u có thể thấy lõm xương do u chèn ép

3.Bệnh sinh: Người ta cho rằng u men ngoại vi có thể phát sinh từ biểu mô sót

lại của lá răng (biểu mô sót Serres) ở trong tổ chức liên kết của lợi và u có thể

phát sing từ biểu mô bề mặt.

4.Mô bệnh học:

-Đại thể: U là một khối từ chắc đến xốp màu hồng hay hồng sẫm,có một vài

nang nhỏ chứa dịch trong hay hơi vàng.

-Vi thể: U bao gồm lớp biểu mô tăng sinh về mặt hình thái giống với u men

đặc và u men nhiều buồng.Tổ chức đệm là tổ chức liên kết xơ non

5.Điều trị :Phẫu thuật cắt bỏ rộng khối u.U tái phát nếu bị sót

III.U MEN DÂY CHẰNG(Desmoplastic Ameloblastoma)

1.Thuật ngữ: DA có đặc điểm hình thái mô học bất thường đó là hiện tượng quá sản dây chằng hoặc quá sản mô đệm tạo colagen và thuật ngữ u men dây chằng củng vì nguyên nhân đó.

2.Hình ảnh lâm sàng và x-quang;

DA chiếm tỉ lệ 4%đến13% của SMA

U gặp ở bệnh nhân tuổi từ17 đến 72,tuổi trung bình là 42.Phân bố tuổi và giới

qua 72 trường hợp theo bảng2-1.

Tỉ lệ nam nử là 1:0,9

Vị trí: U ở hàm trên và hàm dưới tương đương nhau

DA là khối u biểu mo lành tính,thâm nhiễm tại chổ được coi như là một loại

hay môt tiểu loại của SMA.U phồng không đau.U gặp hàm trên và hàm dưới

như nhau.kích thước của u thay đổi giữa 1,0 và 8 cm.DA ngoại vi thưc sự

không liên quan xương cho đến nay vẫn chưa thấy trong y văn.

-HÌnh ảnh x-quang:Khác với hình ảnh thấu quang một hay nhiều buồng trong SMA thì DA là khối u hổn hợp có cả thấu quang và cản quang vì vậy trong nhiều trường hợp dễ nhầm với hình ảnh của tổn thương xương xơ,tiêu chân răng thường gặp

3.Bệnh sinh: Niều tác giả cho rằng DA là một biên thể của SMA ,Nguồn gốc

tế bào của Da khác với SMA. Sự hiện diên của sợi xơ Oxytalan trong tổ chức

đệm của DA chứng tỏ u được phát sinh từ biểu mô sót Malassez ở màng quanh răng của răng liên quan.

4. Mô bệnh học:

4.1 Đại thể: Khối bệnh phẩm thường kèm với phần xương hàm.Khối u đặc,hơi

trắng.

4.2 Vi thể: Là khối u lành tính,xâm lấn tại chổ, là biến thể của SMA có các

đảo tăng sinh không có quy tắc và các dây biểu mô tạo răng ở trong tổ chức

đệm liên kết

Các tế bào ngoại vi có dạng hình khối đôi khi có nhân đậm,vai chổ thấy các đấm tế bào tạo men,trung tâm của các đảo biểu mô u xuất hiện các tế bào

biểu mô sừng hóa dạng vẫy hoặc hình thoi.

Kawai và cộng sự cũng nêu một trường hợp DA bất thường khi có một nang lớn được lót bởi các tế bào biểu mô thoái hóa có cấu trúc giống phần nang của u ,sự biệt hóa của các tế bào nhầy.

Loạn sản day chằng ở tổ chức đệm tăng mạnh dặc trưng bởi các sợi cellulo và các sợi collagen chèn ép các đảo biểu mô,có thay đổi dạng nhầy xung quanh biểu mô tạo răng.Hình thành các bè xương dị sản cũng dược mô tả

5.Điều trị:Với hình ảnh x-quang và mô bẹnh học không thấy rõ sự toàn ven

của vỏ khối u vì vậy phẩu thật triệt để và theo dõi lâu dài là phương pháp lựa

chọn tối ưu.

IV.U MEN ĐƠN NANG (unicystic ameloblastoma)

1.Triệu chứng lâm sàng và x=quang:

U chiếm khoảng 5% đến 22% tất cả các dạng u men.U hay gặp ở tuổi 30-35

Tỉ lệ nam/nử là 1,6:1 .U thường ở hàm dưới và hay gặp ở góc hàm và cành

cao và liên quan đến răng khôn ngầm.

U sưng phồng tại chổ ,đôi khi có đau , tê môi và nhiễm trùng thứ phát

Hình ảnh x-quang: Hình Thấu quang gồm hai dạmg;một thùy và nhiều thùyvà liên quan đến răng mọc ngầm nhiều khi khó phân biệt với nang thân răng hoặc không liên quan đến răng mọc ngầm

2.Bệnh sinh: Có rất nhiều quan niệm khác nhau về bệnh sinh của UA. Leider

và cộng sự đưa ra ba cơ chế bệnh sinh cho sự phát triển của UA:1)Chuyển

dạng tế bào men xẩy ra sau sự phát triển của nang;(2)U men phát sinh trong

nang thân răng;(3)Thoái hóa nang của các đảo tế bào men. Các tác giả khác

cho rằng u men không phải phát sinh từ nang răng mà là một u thể nang và

răng ngầm nằm trong khối u là do u phát triển đẩy răng sai vị trí.

3.Mô bệnh học:Chẩn đoán UA dựa trên mô bệnh học qua các lớp cắt khác

nhau.Các tác giả chia UA thành 4 nhóm sau:UA thể sáng;UA thẻ sáng và bên

trong thể sáng;UA thể sáng,bên trong thể sáng và thể vách; UA thể sáng và

thể vách

4.Điều trị và tiên lượng:Kế hoạch điều trị phụ thuộc vào kết quả mô bệnh học

cuối cùng.Nhiều tác giả đồng ý với quan điểm của Ackermann và Garner cho

rằng:kết quả mô bệnh học UA với loại 1 và 2 thì điều trị bảo tồn còn loại 3 thì

mổ triệt để như SAM.Tuy nhiên, kết quả mo bệnh học sau lấy toàn bộ bệnh

phẩm có giá trị đánh giá chính xác bản chất khối u,nếu thấy xuất hiện các đảo

u thì mổ triệt để lần thứ hai là có chỉ định.Bệnh nhân cần được theo dõi ít nhât

10 năm vì tái phát có thể xẩy ra nhiều năm sau mổ.Tỉ lệ tái phát được ghi nhận

đối với điều trị bảo tồn khoảng 10-20% và thời gian tái phát trung bình là 7

năm.

Phần 3: Viêm nhiễm phần mềm vùng hàm mặt

1.Viết lại khái niệm và các giai đoạn quá trình viêm

- Khái niệm:

Viêm (inflammation) là một đáp ứng bảo vệ cơ thể của hệ miễn dịch trước sự tấn công của một tác nhân bên ngoài hoặc của tác nhân bên trong

Đặc điểm của viêm: Viêm có các biểu hiện tại chỗ bằng các triệu chứng: sưng, nóng, đỏ, đau và có thể có rối loạn chức năng các cơ quan tại vùng bị ảnh hưởng hoặc lân cận.

Viêm ở vùng hàm mặt thường gây rối loạn chức năng hệ thống nhai, biểu hiện khít hàm, khó há miệng, khó ăn nhai, nuốt đau... có thể gây khó phát âm, mất giọng

Các giai đoạn

- Vận mạch, đáp ứng của hệ mạch máu tại chỗ với tác nhân gây viêm. Biểu hiện bởi một pha co mạch ngắn và sau đó là pha giãn mạch

- Phản ứng tế bào, gồm sự thoát mạch của huyết thanh và các tế bào miễn dịch (bạch cầu, đại thực bào) để loại trừ các yếu tố gây viêm

- Hóa mủ và lành sẹo: tăng sinh xơ bao bọc vùng tổn thương, các tế bào chết trong phản ứng tế bào chuyển thành tổ chức vô định hình goi là mủ. hình thành ổ áp xe.

- Tiến triển và lan tràn

Khu trú: khối mủ bị xơ hóa dần và lành sẹo

Lan rộng: khối mủ tiếp tục phát triển, lan theo các tổ chức lỏng lẻo đi xa (vùng hàm mặt, mủ thường lan theo các khối mỡ), hoặc hoại tử lan rộng dần và thành viêm mô tế bào.

2.Xác định được nguyên nhân nhiễm trùng

 Do răng: là nguyên nhân hay gặp nhất và quan trọng nhất

Có thể do: viêm quanh cuống răng, viêm quanh răng, tai biến do mọc răng...

 Điều trị: Phẫu thuật, nhổ răng, điều trị tủy, phục hình sai quy cách

 Chấn thương: Vết thương hở, dị vật

 Nguyên nhân khác: Nhiễm khuẩn huyết, nhiễm khuẩn các cơ quan khác lan sang: viêm hạch, amygdale, tuyến nước bọt...

3.Điều trị một nhiễm trùng vùng hàm mặt

điều trị tuân theo các nguyên tắc là

- Xác định đồ trầm trọng của tổn thương

- Đánh giá sức đề kháng của cơ thể

- Quyết định kế hoạch điều trị, chăm sóc: chọn phương pháp phẫu thuật, chọn kháng sinh phù hợp.

- Khám đánh giá lại tổn thương

a. Xác định mức độ trầm trọng của tổn thương: dựa vào 3 yếu tố, giải phẫu định khu, , tốc đỗ phát triển, chèn ép đuờng thở

*Vị trí giải phẫu từng vùng bị viêm nhiễm có thể cho ta biết được mức độ trầm trọng của nhiểm trùng, chúng có thể đe dọa tới chức năng sống, trèn ép vào đường thở ví dụ như lan vào trung thất hay não bộ. Những nhiễm trùng vùng xương ổ răng hay vùng má thường không đe dọa vì nó ở xa và không trèn ép đường thở, những vùng trực tiếp trèn ép đường thở như là apxe thành bên hầu.

năm 1999 flyyn và đồng nghiệp đã chia mức độ nguy hiểm ra làm 4 độ: nhẹ, trung bình, nặng và đặc biệt nguy hiểm

-Độ 1:Không ảnh hưởng nhiều tới đường thở và chức năng sống (Tiền đình,Dưới màng xương.ThânXHD,Dưới ổ mắt,Má)

- Độ 2: Tương đối ảnh tới đường thở và chức năng sống (moderate risk)

Dưới hàm, Dưới lưỡi, Dưới cằm, Khoang chân bưới hàm, Hố thái dương

-Độ 3:ảnh hưởng nhiều đến đường thở và chức năng sống (high risk)

khoang bên hầu ,Khoang sau hầu, Trước khí quản(pretracheal)

-Độ 4:Đe dọa trầm trọng tới đường thở và chức năng sống (extreme risk)

Trung thất,Nội sọ

*Tốc độ phát triển:

Thường những nhiễm trùng hàm mặt tiển triển qua 3 giai đoạn:

-thoát dịch: từ 0-3 ngày, đau trung bình, kt nhỏ, mật đồ mềm, bề mặt da màu bt, dịch phù nề, ưu thế vk ưa khí

- Viêm mô tế bào: 3-5 ngày, đau mạnh, lan rộng,kt rông, tương đối cứng chắc, màu đỏ, dịch lẫn mủ, VK ưa khí và kị khí

- Abces: 5-7 ngày, đau giảm hơn và khu trú, kt nhỏ, chắc ấn lõm, đỏ vùng xq ổ abces, dịch mủ, vk kị khí

Một chú ý đặc biệt khi nhiễm trùng tiến triển thành viêm tấy lan tỏa (necro facilities) .Triệu chứng sớm nhất xuất hiện túi nhỏ mầu tím đỏ, sau đó là mất cảm giác da, dễ lan vào trung thất gây hoại tử trên diện rộng, chỉ định mổ cấp cứu là bắt buộc

*Trèn ép đường thở, khít hàm

- Trèn ép đường thở là một trong những nguyên nhân gây tử vong cho bệnh nhân. Triệu chứng của trèn ép đường thở là tiếng khò khè, tiếng thở thô (coarse), có dịch trong đường hô hấp, tiếng khụt khịt( sniffing position)

- Khít hàm là triệu chứng nguy hiểm trong nhiễm trùng do răng, thường do apxe cơ cắn, đôi khi áp xe khoang chân bướm hàm cũng gây khít hàm

b. Đái tháo đường là bệnh hay bị nhiễm trùng nhất do ảnh hưởng tới quá trình tập trung của các tế bào bạch cầu, ngoài ra còn các yếu tố ảnh hưởng miễn dịch hay sức đề kháng của cơ thể:

Bệnh đái tháo đường

Dùng liệu pháp coocticoid

Bệnh nhân ghép tạng

Bệnh nhân ung thư

Hóa trị liệu

Bệnh thận mãn tính

Suy dinh dưỡng

Nghiện rượu

Giai đoạn cuối bệnh nhân AIDS

c.quyết định kế hoạch điều trị:

*Tiêu chuẩn bệnh nhân phải chăm sóc tại bệnh viện

Sốt cao>38 độ

Có dấu hiệu mất nước

Đe dọa tới đường thở và chức năng sống

Nhiễm trùng ở những vùng có mức độ nguy hiểm cao

Cần thiết gây mê Với bệnh nhân có bệnh toàn thân

*Điều trị bằng phẫu thuật:

- Đảm bảo thông khí: là một tiêu chí quan trọng đảm bảo chức năng sống cho bệnh nhân, những bệnh nhân cần đặt ống nội khí quản hay mở khí quản cấp cứu như viêm tấy lan tỏa. hội chẩn với bác sỹ gây mê hồi sức chon phương pháp đặt ống nội khí quản để không cản trở việc dẫn lưu mủ.

-trường hợp cần làm thủ thuật trong phòng mổ

Mở khí quản cấp cứu

Mức độ nguy hiểm từ trung bình tới cao

Áp xe lan ra nhièu vùng

Nhiễm trùng tiến triển nhanh

Cần gây mê .

- Trích rạch dẫn lưu: Tùy vị trí ổ áp xe có các đường rạch khác nhau

Má:Trong miệng (với đường rạch nhỏ)

Ngoài miệng (với đường rạch rộng)

Hố nanh, tiền đình: trong miệng

Dưới hàm: ngoài miệng

Dưới cằm: trong miệng

Dưới lưỡi: Trong miệng-ngoài miệng, trong miệng

Khoang chân bướm hàm: Trong miệng-ngoài miệng, trong miệng

Vùng cơ cắn :Trong miệng-ngoài miệng

Thành bên hầu :Trong miệng-ngoài miệng, trong miệng

Khoang thái dương sâu:Trong miệng-ngoài miệng, trong miệng, ngoài miệng

*Sử dụng kháng sinh

Tốt nhất là dùng kháng sinh theo kháng sinh đồ,

Phối hợp kháng sinh chỉ dùng hai nhóm cùng là diệt khuẩn, hoặc kìm khuẩn, không dùng 2 nhóm kháng sinh có tác dụng kìm khuẩn với diệt khuẩn.

Bệnh nhân ngoại chú:Penicillin

Clindamycin

Cephalexin

Dị ứng penicillin:

Clindamycin

Moxifloxacin

Metronidazole alone

Bệnh nhân nội trú:Clindamycin

Ampicillin + metronidazole

Ampicillin + sulbactam

cephalosporin

Dị ứng Penicillin:

Clindamycin

Cephalosporin thế hệ III, IV

Metronidazole alone (if neither clindamycin nor

cephalosporins can be tolerated)

d.Thăm khám thường xuyên đánh giá sự tiến triển của bệnh.

Bệnh tiến triển tốt khi toàn thân hết sốt, dẫn lưu không còn mủ

4.Lâm sàng và điều trị một số loại abces hay gặp

a.Áp xe dưới hàm:

- Giai đoạn đầu xuất hiện đau vùng dứới hàm, đau khi nuốt, thường chưa có dấu hiệu khít hàm nếu không được điều trị khối sưng nề to lên lan ra vùng lân cận.

- Khám thấy khối áp xe mật độ chắc, dấu hiệu chuyển sóng, da màu đỏ tím. Bệnh nhân khó há miệng, sàn miệng sưng nề, xung huyết,có thể lan ra trụ trước amidal

- Chẩn đoán phân biệt với viêm tuyến dưới hàm mủ, viêm hạch mủ.

- Điều trị bằng rạch dẫn lưu 2 tới 3 cm cách bở nền hàm dưới 2cm tách qua cân nông cổ vào ổ áp xe đặt dẫn lưu

b.Áp xe dưới lưỡi:

- khám ngoài miệng thường không rõ, có thể sưng nề vùng dưới cằm hay dưới hàm

- niêm mạc sàn miện sưng, nề đỏ, xung huyết , nếp lưỡi nổi gồ như mào gà

- lưỡi bị nề và đẩy về bên lành

- sờ đau, có dấu hiệu chuyển sóng

- điều trị bằng rạch dẫn lưu đường trong miệng, đường rạch ở ngoài ống warton và mạch máu, đường ngoài miệng rạch giữa bờ dưới xương hàm dưới qua cân cổ nông vào dẫnlưu mủ (hình...)

c.Áp xe má :

- Khám ngoài miệng má sưng thành khối đỏ tím, sờ ấn lõm hoặc chuyển sóng

- Trong miệng thấy khít hàm ít, niêm mạc má phồng, có dấu răng trên niêm mạc.

- Dễ lan sang các vùng lân cận như vùng mang tai, hố thái dương, hố mắt.

- Điều trị bằng rạch dẫn lưu đường trong miệng, rạch ngang chổ phồng nhất của ổ áp xe

- Nếu ổ mủ sát da mở trực tiếp vào ổ mủ.mở khoảng 2cm cách bờ nền hàm dưới bóc tách vào ổ mủ.

d.Áp xe cơ cắn:

- Khít hàm, đau và sưng. Sưng cả ngoài và có thể cả ở trong miệng.

- Đau dữ dội. lan lên tai, có thể khó nuốt.

- Ngoài miệng có thể sờ thấy dấu hiệu mềm lún hoặc chuyển sóng nếu áp xe nông giữa cơ cắn và da.

- Trong miệng khó khám vì khít hàm, niêm mạc bờ trước cành lên nề, sung huyết, ấn lõm.

- Chẩn đoán phân biệt: Áp xe vùng mang tai, Viêm xương tuỷ góc hàm hay cành lên xương hàm dưới, Áp xe má.

- Điều trị: Rạch mở áp xe theo đường ngoài da hay trong miệng

Đường ngoài da: rạch dưới và song song với góc hàm 3-4cm.

Đường trong miệng: rạch niêm mạc bờ trước cành lên khoảng 2cm từ trên xuống dưới về phía xương.

e.Áp xe mang tai

- Khởi đầu ít rõ, sưng nề cứng vùng mang tai, trước và dưới ống tai ngoài, sau đó sưng lan rông cả bên mặt dẫn tới nề mi và mắt bị khép lại, da vùng sưng căng bóng đỏ

- Khám trong miệng thấy khít hàm, sung huyết niêm mạc má, có khi sưng sau trụ thành bên hầu.

- Chẩn đoán phân biệt: Viêm tuyến mang tai và áp xe tuyến, Áp xe vùng cơ cắn.

- Điều trị: rạch dẫn lưu mủ:

Rạch bờ trước ống tai ngoài từ cung tiếp xuống gần góc hàm khoảng 3cm

Rạch dưới và quanh góc hàm 3-5 cm cách bờ nền xương hàm dưới 1,5-2cm.

f.áp xe thái dương:

Sưng nề vùng thái dương và thái dương đỉnh, sưng nề lan ra vùng má, mi mắt

Đau, khó há miệng

g.Áp xe khoang bên hầu:

- Giai đoạn đầu ít rõ, nuốt đau thường có sớm.

- Khó nuốt, khó thở, khít hàm, đau vẹo cổ về bên bệnh

- Dấu hiệu ngoài miệng: sưng ở góc hàm và vùng dưới hàm sau đó sưng lên cả vùng mang tai. Da nề, thâm nhiễm. Ấn sau góc hàm và dọc bờ sau cành lên rất đau và có cảm giác mềm lún ở sâu.

- Trong miệng: khít hàm nhiều hoặc ít. Sưng nề phần trước thành bên hầu, đẩy amidan và sàn miệng vào giữa. Niêm mạc hầu đỏ, căng, đau.

- Tiến triển và biến chứng: Liệt hô hấp( do nề thanh quản cấp), Huyết khối TM cảnh trong, Viêm tắc TM xoang hang, Viêm trung thất, Chảy máu do Chẩn đoán phân biệt: viêm tấy amidan

- Xử trí: Mở áp xe theo đường ngoài da hay trong miệng

Đường ngoài da: đường rạch bờ trước hoặc bờ sau cơ ức đòn chũm, đường dưới hàm

Đường trong miệng: ít dùng

h.Áp xe khoang chân bướm hàm:

Nhai nuốt đau, khít hàm

Dấu hiệu ngoài miệng: sưng nề trước ống tai ngoài, vùng khớp thái dương hàm, cung tiếp, nề mi mắt dưới, lồi mắt. Phù màng kết hợp, ấn nhãn cầu đau

Trong miệng: khít hàm nhiều, sớm. Nề và sung huyết niêm mạc má- tiền đình sau. sưng dọc bờ trước cành lên, trụ trước cạnh màn hầu. Ấn đau và mềm lún

Biến chứng: Viêm tắc TM xoang hang, Nhiễm trùng máu, viêm màng não

Xử trí: Mở áp xe sớm theo đường trong miệng hoặc đường ngoài miệng hoặc phối hợp cả 2 đường

- nhiễm khuẩn xâm lấn làm rách các mạch máu lớn.

Phần 4: Dị tật bẩm sinh vùng hàm mặt

1.Mô tả được cơ chế bệnh sinh, các nguyên nhân của KHM/VM

Cơ chế bệnh sinh KHM

 Thuyết "nụ mặt" về sự phát triển phôi thai

 Cuối tuần 3: miệng nguyên thủy

 Tuần 4: các nụ mặt: 1 trán, 2 hàm trên, 2 hàm dưới.

 Nụ mũi phải và trái xuất hiện từ nụ trán, rồi nụ mũi lại chia thành nụ mũi trong & ngoài

 Sự gắn các nụ mặt tạo nên khe miệng

 Từ thành miệng nguyên thủy trồi ra 5 nụ:

 1 nụ dọc giữa từ nụ trán rủ xuống à vách ngăn mũi

 2 nụ ngang trước: nụ khẩu cái, từ nụ hàm trên

 2 nụ ngang sau: nụ chân bướm

 Các nụ gặp nhau ở đường giữa à ngăn cách hốc mũi và miệng

 Sự gắn nối các nụ là từ trước ra sau

Nguyên nhân

 KHM/VM trong hội chứng: nguyên nhân di truyền.

 KHM/VM không trong hội chứng: đa nguyên nhân

 Liên quan nhiều gen (# CHA, tiểu đường...)

 Liên quan nhiều yếu tố môi trường: rượu, thuốc lá, bệnh virus, thuốc: phenytoin.

 Acid folic: tác dụng phòng ngừa

2.Phân loại và mô tả được KHM/VM và các vấn đề bệnh nhân KHM/VM có thể gặp

Phân loại và mô tả

 Theo Kernahan (1971): sơ đồ chữ Y

- 1,4: KH môi

- 2,5: KH cung hàm

- 3,6: KH vòm tiên phát

- 7: KHVM đến lỗ răng cửa

- 8: KHVM đến 1 phần VM cứng

- 9: KHVM mềm

Bổ sung của Millard (1976)

Davidson 1998

Các khe hở hiếm khác

Khe hở ngang mặt

Khe hở đường giữa mũi

Khe hở đường giữa môi trên

Khe hở chéo mặt

Ngoài ra còn có phân loại của Tessier

Các vấn đề của bệnh nhân KHMVM

 Dinh dưỡng: ăn uống khó, sặc, trớ, thiếu dưỡng

 Tai mũi họng và thính lực: viêm mũi họng, viêm tai giữa xuất tiết.

 Phát âm: giọng mũi hở, thoát hơi mũi, biến giọng, nhăn mặt khi phát âm, âm thay thế

 Hô hấp: viêm nhiễm

 Răng miệng: sâu răng, lệch lạc răng và hàm

 Phát triển xương hàm: thay đổi và mất cân đối

 Thẩm mỹ

 Tâm lý và hòa nhập xã hội

3. Nêu được nguyên tắc và lịch trình điều trị bệnh nhân KHM/VM

Nhóm điều trị

 Bs Nhi khoa/dinh dưỡng/tư vấn di truyền

 Phẫu thuật viên: hàm mặt - tạo hình, chỉnh hình xương

 KTV điều trị phát âm

 Bs Tai mũi họng

 Nha sỹ/bs chỉnh nha

 Bs tâm lý, tâm thần

Lịch trình điều trị

 Mới đẻ: khám toàn diện, tư vấn dinh dưỡng, theo dõi sự phát triển (chỉnh hình tiền phẫu thuật)

 3-6 tháng: phẫu thuật KHM

 10-18 tháng: phẫu thuật KHVM

 Điều trị phát âm, tai mũi họng

 Chăm sóc răng miệng, chỉnh nha

 9-10 tuổi: ghép xương ổ răng

 >20 tuổi: chỉnh hình xương, sửa sẹo

Điều trị và tư vấn trước phẫu thuật

 Dinh dưỡng:

 Không bú mẹ được vì: không tạo được áp lực âm & các vấn đề khác: tim, hô hấp... => bú bình thiết kế đặc biệt, cắt thêm đường bên núm cao su, đổ thìa.

 Dễ sặc, trớ do nuốt nhiều hơi => bế ở góc 45 độ, bế đứng và vuốt lưng mỗi 5p.

 Chống viêm đường hô hấp trên

 Xử trí viêm tai giữa: dẫn lưu, thông khí qua màng nhĩ

 Quản lý sự phát triển thể chất theo biểu đồ

 Tư vấn về di truyền: phân biệt nhóm thuộc hay không thuộc hội chứng

 Chỉnh hình trước phẫu thuật:

 Máng bịt - điều chỉnh cung hàm

 Khí cụ nâng mũi

 Băng giữ mấu tiền hàm

4.Trình bày đc mục tiêu, điều kiện phẫu thuật đóng KHM/VM

Phẫu thuật đóng khe hở môi

 Lip adhesion (PT "gắn" môi)

 Rule of 10s (quy tắc 10)

 10 tuần tuổi

 10 lb

 10

 Mục tiêu (thẩm mỹ):

 Phục hồi giải phẫu cơ vòng môi bình thường

 Phục hồi hình dáng cung cupidon, chiều cao môi, cánh mũi

 Phương pháp:

 Tennison

 Millard (vạt tam giác xoay đẩy - 1955)

 Wave (Pfeifer, Skoog)

Phẫu thuật đóng khe hở vòm miệng

 Mục tiêu (chức năng):

 Phục hồi giải phẫu các cơ màn hầu, đảm bảo cho chức năng nuốt, phát âm

 Đóng kín đường thông mũi miệng

 Thời điểm: 12 - 18 tháng

 Trước khi học nói

 Phòng ngừa các biến chứng về tai

 Phương pháp:

 Von Langenbeck: đường giảm căng 2 bên

 Push back (Veau): bóc tách cơ, đẩy ra sau

 Kriens: tạo hình cơ trong màn hầu

 Furlow: vạt chữ Z đúp (double Z plasty)