UNG THƯ MIỆNG

tần suất và bệnh nguyên của ung thư miệng ở các nước và vùng khác nhau trên thế giới.

Trên thế giới ung thư miệng là một trong 6 loại ung thư thường gặp nhất.

Ở phương Tây ung thư miệng chiếm 2 - 4% trong các ung thư và có bằng chứng cho thấy tỷ lệ này tăng dần đặc biệt ở người trẻ. Ngược lại ung thư miệng là ung thư thường gặp nhất ở Châu Á, ở Ấn Độ là 40%. Người ta ước tính rằng: trên thế giới hàng năm có 500.000 trường hợp mắc ung thư và trong năm 2000 cso 1,5 triệu người đang sống với ung thư.

Ung thư miệng là loại bệnh hoàn toàn phòng ngừa được và bệnh gây ra do sử dụng thuốc lá (có kèm theo hoặc không kèm theo với uống rượu). Ở phương Tây hầu hết người hút thuốc lá có kèm theo uống rượu, nguy cơ mặc bệnh ở những người vừa hút thuốc lá vừa uống rượu cao hơn nhiều.

Ở Châu Á nhai trầu thuốc là tác nhân chủ yếu gây ung thư.

Ở phương Tây tỷ lệ ung thư miệng ở phụ nữ tăng lên và đặc biệt là ở giới trẻ và đặc biệt là ung thu lưỡi.

Nha sĩ có vai trò quan trọng trong phòng ngừa bằng cách khuyên bệnh nhân bỏ thuốc lá, nhai trầu thuốc và lạm dụng rượu.

Trong 40 năm qua ung thư miệng đã được điều trị tốt bằng cắt bỏ u nguyên thuỷ và nao vét hạch cổ nhưng tỷ lệ sống sau 5 năm chỉ ở mực 55%. Nguyên nhân chết chủ yếu do u tái phát tại chỗ và di căn. Di căn xa bằng đường máu tương đối sớm của ung thư miệng. Vì thế ung thư miệng là bệnh hệ thống khi bệnh ở giai đoạn sớm.

I. Phân loại và giai đoạn ung thư miệng

Khám và đánh giá đầy đủ về lâm sàng (lịch sử bệnh - khám thực thể) xét nghiệm và chẩn đoán hình ảnh là rất quan trọng nhằm xác định sự lan rộng của u, hạch vùng và di căn xa.

Phân loại theo hệ thống TNM được áp dụng rộng rãi trên thế giới:

T: kích thước và độ lan rộng của u nguyên thuỷ.

N: Hạch vùng

M: di căn xa

Ba thành phần này giúp xác định giai đoạn ung thư và tiên lượng khả năng sống sau điều trị.

T N M

To: không thấy u nguyên thuỷ No: không thấy hạch vùng Mo: không thấy di căn xa

T1: u có đường kính <2cm N1: hạch một bên <3cm M1: có di căn xa

T2: u có đường kính 2-4cm N2: hạch 1 bên từ 3-6cm

a) hạch 1 bên từ 3-6cm

b) nhiều hạch 1 bên >6cm

c) hạch hai bên hoặc hạch đối diện hay nhiều hạc <6cm

T3: u có đường kính 2-4cm N3: hạch có đường kính >6cm

T4: u xâm lấn tổ chức lân cận

Giai đoạn ung thư miệng:

Giai đoạn T N M

I T1 No Mo

II T2 No Mo

III T1 N1 Mo

T2 N1 Mo

T3 No, N1 Mo

IV T4 No, N1 Mo

Bất cứ T N2, N3 Mo

Bất cứ T Bất cứ N M1

Ý nghĩa tiên lượng giai đoạn ung thư:

Giai đoạn % sống ≥ 5 năm

I 57 - 84

II 49 - 70

III 25 - 59

IV 7 - 47

II. Các tổn thương tiền ung thư:

Trong nhiều năm qua người ta đã nhận thấy ung thư biểu mô miệng có liên quan với các tổn thương niêm mạc miệng. Những tổn thương đó thường ở dưới dàn là mảng trắng (leucoplakia) hoặc mảng nhung đỏ tươi (erythroplakia). Những mảng này tồn tại trong nhiều tháng, nhiều năm rồi chuyển dạng ác tính hoặc tồn tại cùng với ung thư biểu mô miệng.

Vì vậy những tổn thương đó được coi là tiền ung thư.

Tuy nhiên không phải hầu hết ung thư biểu mô miệng đều phát triển trên nền của bạch sản hoặc liên quan đến bạch sản.

Về mặt lịch sử người ta nhận thấy rằng bạch sản là tiền ung thư, nhưng nguy cơ chuyển dạng từ bạch sản không lớn như người ta tưởng trước đây. Trong Y văn chuyển dạng ác tính từ bạch sản miệng là 30% hoặc hơn những gần đây nhiều tác giả cho biết tỷ lệ đó vào khoảng 3 -6%. Những tổn thương sau đây được coi là tiềm năng chuyển dạng ác tính:

- Bạch sản

- Hồng ban

- Viêm nấm Candida quá sản mạn tính.

Những nhóm điều kiện sau đây không được coi là tiền ung thư nhưng có liên quan đến tỷ lệ ung thư miệng cao hơn đó là:

- Loạn sản xơ dưới niêm mạc

- Viêm lưỡi do giang mai

- Sideroperic dysphagia

Nhóm nghi ngờ có liên quan đến ung thư miệng:

- Liken phẳng

- Hồng ban luput

- Loạn sản sừng.

Bạch sản:

Theo (Who) bạch sản được định nghĩa là các mảng trắng không đặc trưng về mặt lâm sàng hay bệnh lý của bất cứ một bệnh nào.

Lâm sàng:

Bạch sản có tổn thương kích thước từ nhỏ đến lan rộng, bề mặt có thể mềm mại, nếp, rãnh. Màu có thể trắng, hơi vàng hoặc xám, tổn thương có thể đồng nhất, hoặc là cục nhỏ trên nền của hồng ban. Tổn thương mềm, có thể dày hơn, nếu tổn thương hơi cứng cần sinh thiết ngay để chẩn đoán. Đặc biệt chú ý đến các bạch sản có dạng cục nhỏ hay các vết lốm đốm, những tổn thương này.

Nguy cơ chuyển dạng ác tính: tỷ lệ chuyển dạng ác tính của bạch sản miệng tăng lên theo thời gian tồn tại của tổn thương. Một nghiên cứu cho thấy tổn thương bạch sản trong 10 năm thì tỷ lệ chuyển dạng ác tính là 2,4% và trong 20 năm thì tỷ lệ đó là 4%. Người ta cũng thấy rằng tuổi bệnh nhân càng cao thì tỷ lệ chuyển dạng các tính càng cao. Người ít hơn 50 tuổi tỷ lệ đó là 1% trong khi đó người nhiều hơn 70 đến 89 tuổi thì tỷ lệ đó là 7,5%.

Kramer và cộng sự (năm 1978) đã nhận thấy rằng ở người miền nam nước Anh bạch sản dưới lưỡi và sàn miệng có tỷ lệ chuyển dạng ác tính đặc biệt cao.

Bệnh nguyên: hút và nhai thuốc lá là yếu tố nguyên nhân không còn nghi ngờ nữa. Ở Ấn Độ ở tuổi 60 nếu hút và ăn trầu thuộc tỷ lệ bạch sản là 20% trong đó ở người không ăn trầu thuốc và không hút thuốc thì tỷ lệ là 1%.

Vai trò của rượu chưa được xác định trong sự phát triển của bạch sản. Một vài nghiên cứu cho thấy tỷ lệ bạch sản ở người uống quá nhiều rượu cao hơn những người không uống rượu.

Chẩn đoán: bất cứ bạch sản nào ở trong miệng cũng cần sinh thiết để chẩn đoán mô bệnh học vùng nghi ngờ ung thư. Vùng nghi ngờ bị loét, cứng hoặc đỏ tươi. Để sinh thiết đúng vùng nghi ngờ chuyển dạng ác tính cần sử dụng nhuộm màu xanh toluidine.

Điều trị:

- Cắt bỏ, khâu đóng

- Cắt tổn thương, ghép da rời

Theo dõi bệnh nhân sau 4 tháng 1 lần.

Hồng ban: (Erythroplakia): Là tổn thương niêm mạc miệng biểu hiện là các mảng đỏ tươi mà không đặc trưng về lâm sàng và bệnh lý của một bệnh khác. Tổn thương bề mặt không có u, cục, một số trường hợp hồng ban kèm với bạch sản. Tỷ lệ chuyển dạn ác tính của hồng ban gấp 17 lần bạch sabr. Cạnh các hồng ban thường có loạn sản biểu mô, ung thư tại chỗ hoặc ung thư xâm lấn. Như vậy, tất cả vùng hồng ban cần được cắt bỏ để làm mô bệnh học.

Nấm miệng quá sản man tính: là các mảng sừng đặc trưng khu trú ở mép miệng và lan rộng đến tổ chức da lân cận của mặt. Tỷ lệ chuyển dạng ác tính của bạch sản nấm tương đối cao.

Điều trị:

- Dùng thuốc chống nấm trong nhiều tháng để điều trị và tránh tái phát.

- Phẫu thậut cắt bở rộng cũng có chỉ định.

Xơ hoá dưới niêm mạc miệng: Bệnh do các dải xơ nằm dưới niêm mạc miệng. Những dải dơ này có lại làm há miệng hạn chế, nóikhó và nuốt khó. Vận động lưỡi có thể bị hạn chế.

Về mô học đặc trưng là các tổ chức xơ kèm với teo hoặc quá sản biểu mô và có vùng loạn sản biểu mô. Paymaster (1956) nêu bản chất tiền ung thư của xơ hoá dưới niêm mạc miệng. Ông cho rằng một phần ba số bệnh nhân đó đang có ung thư tế bào gai phát triển. Các thay đổi này là do sự liên kết chéo giữa các sợi collagen gây ra do alkaloid đặc biệt là arecholine một hoá chất của hạt cau xâm nhập vào niêm mạc miệng.

Điều trị :

- Cắt bỏ các dải sẹo gây há miệng khó, tiêm vào tổn thương steroid. Nhưng điều đó ít có hiệu quả ngăn ngừa ung thư tế bào gai tiềm tàng.

- Loại bỏ các yếu tố bệnh nguyê.

Viêm lưỡi do giang mai: Trước kỷ nguyên kháng sinh thì giang mai là yếu tố quan trọng gây bệnh bạch sản miệng và ung thư miệng. Tổn thương giang mai gây viêm lưỡi mít kẽ làm teo biểu mô và dễ tiếp xúc với các yếu tố ung thư và bạch sản miệng.

Lichen phẳng: Lichen phẳng chợt và teo có nguy cơ chuyển dạng ác tính. Theo dõi thời gian trung bình 5, 6 năm ở 570 bệnh nhân lichen phẳng người ta nhận thấy 1,2% trường hợp chuyển dạng ác tính. Nếu có liên quan giữa ung thư miệng với lichen phẳng thì chỉ có với dạng lichen phẳng thể chợt và teo. Vì vậy cần theo dõi cẩn thận những bệnh nhân với thể này.

Điều trị lichen phẳng thể chợt và toa có thể dùng steroid bồi và những trường hợp nặng có thể sử dụng steroid toàn thân.

III. Dấu hiệu lâm sàng và chẩn đoán ung thư miệng:

Khi khám bệnh nhân thấy các dấu hiệu sau đây nha sĩ phải gửi bệnh nhân đến ngay các cơ sở y tế chuyên khoa:

- Bất cứ vết loét nào trong miệng tồn tại hơn 2 tuần.

- Bất cứ chảy máu nào ở miệng mà không giải thích được.

- Bất cứ một mảng cứng nào ở niêm mạc miệng.

- Bất cứ một mảng trắng nào ở miệng mà không giải thích được.

- Bất cứ một mảng đỏ hay đỏ trắng nào.

Ung thư miệng phát sinh từ niêm mạc miệng và rất dễ phát hiện bởi thầy thuốc và chính bản thân bệnh nhân. Không giống như các bộ phận khác của cơ thể, ung thư miệng thường xuất hiện sớm các triệu chứng mà bệnh nhân cảm nhận được khi ăn uống, nuốt, nói ngay khi tổn thương còn rất nhỏ. Ở thời kỳ này việc chẩn đoán xác định rất dễ thựchiện bằng cắt tổn thương nghi ngờ làm mô bệnh học dưới gây tê tại chỗ.

Mặc dù việc chẩn đoán dễ dàng như thế nhưng số lượng bệnh nhân đến muộn ở giai đoạn III, IV ở các cơ quan phẫu thuật là không nhỏ. Ở Anh, Mỹ khoảng 27 - 520% số bệnh nhân được điều trị khi ung thư có đường kính lớn hơn 4cm. Ở Việt Nam tỷ lệ này là 80 -90%. Nguyên nhân đến điều trị muộn có htể là từ phía bệnh nhân do quá quen với những viêm loét xảy ra trong miệng đặc biệt ở những người đeo hàm giả họ thường phải chịu đựng quá nhiều lần loét do hàm giả gây ra và không đến khám theo định kỳ. Cũng có thể từ phía thầy thuốc và nha sĩ không phát hiện được các tổn thương nghi ngờ là ung thư để tìm cách chẩn đoán sớm. Một yếu tố nữa là bản thân ung thư miệng ở giai đoạn sớm thường ít khi đau trừ khi u bị bội nhiễm hoặc xâm lấn các sợi thần kinh cảm giác.

Các dấu hiệu sớm của ung thư miệng:

- Loét bờ ghồ có hoại tử ở trung tâm vết loét

- Loét nhỏ ở các đường nứt sâu trong lưỡi

- Loét nham nhở ở niêm mạc

- Mảng cứng

- Quá sản lợi khu trú.

3.1. Ung thư lưỡi:

Hai phần ba ung thư lưỡi phát sinh ở rìa bên rồi lan nhanh ra sàn miệng và mặt trên lưỡi. Khoảng 25% ung thư xuất hiện ở 1/3 sau của lưỡi, 20% ở phần ba trước và hiếm thấy ở mặt trên lưỡi.

- Ung thư lưỡi ở giai đoạn thường biểu hiện dưới nhiều dạng. Thường là vùng loét lồi lên, có thể là vùng loét ở rãnh lưỡi thâm nhiều vào cơ. Các mảng bạch sản có thể có hoặc không liên quan đến ung thư nguyên phát. Một số ít ung thư lưỡi không có triệu chứng ở giai đoạn sau, ung thư lưỡi lan rộng nhanh về bề mặt và chiều sâu, loét có bờ gồ cao và gấp vào trong, sờ chắc và dễ chảy máu, trung tâm vết loét thường bị hoạt tử. Ung thư xâm lấn nhanh vào sàn miệng và cơ lưỡi gây đau nhiều. Khó ăn, khó nuốt và khó nói. Ở giai đoạn này đau thường có cường độ mạnh và thường xuyên, đau lan lên tai và xuống cổ. Di căn hạch vùng thường xảy ra ở giai đoạn này 50% bệnh nhân sờ thấy hạch dưới hàm hoặc dưới căm.

3.2. Ung thư sàn miệng:

Ung thư sàn miệng xếp hàng thứ hai của ung thư miệng. Ung thư thườgn phát sinh ở vùng niêm mạc hình chữ U giữa mặt trong cung răng và mặt dưới lưỡi. Vì vậy ung thư sản miệng xâm lấn rất nhanh vào tổ chức xung quanh. Hầu hết ung thư phát sinh ở phần trước của sàn miệng.

Tổn thương bắt đầu là một mảng cứng, loét. Ở giai đoạn sớm lưỡi và ặmt trong xương hàm dưới đã bị thâm nhiễm, gây khó nói. Giai đoạn sau: thâm nhiễn lan rộng đến lợi, lưỡi, cơ cằm lưỡi, màng xương, di căn hạch sớm thường là hạch dưới hàm và hạch cổ và có thể hai bên.

Ung thư sàn miệng liên quan nhiều đến một bạch sản tồn tại trước đó hơn là các loại ung thư khác.

3.3. Ung thư lợi vào mào ổ răng:

Ung thư mào ổ răng hàm dưới thường phát sinh ở vùng răng hàm nhỏ và hàm lớn. Thường có tổn thương tăng sinh ở bờ lợi hoặc loét lợi miệng.

Chẩn đoán thường muộn vì ở vùng này có rất nhiều các tổn thương viêm, phản ứng liên quan đến răng và hàm giả.

Các dấu hiệu cần chú ý để chẩn đoán sớm đó là ổ răng khó 1 sau nhổ, hàm giả đeo khó.

Di căn hạch vùng xuất hiện sớm.

3.4. Ung thư má:

Ung thư má lan từ mào ổ răng trên xuống mào ổ răng dưới, từ mép cành cao xương hàm dưới. Ung thư tế bào gai thường xuất phát từ mép và niêm mạc tương ứng mặt phẳng cằm, tổn thương có thể là loét, u, nhú, dễ bị nhiễm trùng và loét do sang chấn.

Bệnh nhân có thể khó há miệng do ung thư thâm nhiễm và vào cơ mút. Ung thư có thể lan rộng ra phía sau tới trụ trước Amidan, vòm miệng mềm và thành bên họng.

Hạch di căn ở vùng dưới cằm, dưới hàm, mang tai và hạch cổ.

3.5. Ung thư vòm miệng cứng, mào ổ răng hàm trên và nền mũi:

Ba vùng này về giải phẫu khác nhau nhưng khi bị ung thư một vùng thì ung thư nhanh chóng lan đến hai vùng còn lại.

Hay gặp ung the phát sinh từ vùng tiền hàm rồi lan rộng lên mũi và vòm miệng cứng.

Bệnh nhân xuất hiện sớm dấu hiệu đau đôi khi giống đau răng vì ung thư xâm lấn vào xương ổ răng, sung và tê ở mặt, tắc mũi, chảy máu mũi.

Nếu ung thư xuất phát từ vòm miệng cứng thì dấu hiệu viêm xoang có rất sớm.

Ổ răng khó liền sau nhổ răng

Di căn hạch thường muộn.

IV. Chẩn đoán:

Chẩn đoán sớm ung thư miệng chủ yếu dựa vào lâm sàng khi bệnh nhân tự phát hiện các tổn thương bất thường trong miệng đến khám, hoặc qua thăm khám răng miệng nha sĩ phát hiện các tổn thương nghi ngờ. Người nha sĩ pahỉ thăm khám tỉ mỉ, hồ sơ nghi rõ ngày phát sinh tổn thương. Đặc biết chú ý đến các tổn thương là loét kéo dài hơn 2 tuần không khỏi, chảy máu tự nhiên, nốt sần, u cục trong miệng đặc biệt ở bệnh nhân hơn 50 tuổi có tiền sử hút thuốc và có hoặc không kèm theo uống rượu, nha sĩ cần chuyển bệnh nhân đến ngay bác sĩ phẫu thuật miệng - hàm mặt để xác định chẩn đoán nhằm phát hiện sớm các ung thư ở miệng ở giai đoạn sớm.