NGUYÊN NHÂN MỜ MẮT

MỤC TIÊU

Sau khi hoàn thành bài học này sinh viên có thể:

1. Trình bày được các trường hợp mờ mắt, mức độ mờ mắt.

2. Trình bày được cách xử trí bước đầu các trường hợp mờ mắt.

Mờ mắt là một triệu chứng quan trọng trong nhãn khoa. Trước một trường hợp mờ mắt cần khám có hệ thống để tìm ra nguyên nhân.

5.1. NHỮNG VIỆC CẦN LÀM ĐỂ CHẨN ĐOÁN TRƯỚC MỘT TRƯỜNG HỢP MỜ MẮT

– Cần hỏi bệnh nhân xem mờ mắt xảy ra khi nào, mờ từ từ hay đột ngột? Hỏi tiền sử bệnh nhân và gia đình (các bệnh tại mắt và các bệnh toàn thân có liên quan).

– Khám bệnh:

+ Đo thị lực nhìn xa và nhìn gần.

+ Nếu thị lực thấp hơn 7/10 thử cho bệnh nhân nhìn qua kính lỗ, nếu thị lực tăng lên thì cho bệnh nhân đo khúc xạ, thử kính, nếu thị lực không tăng phải tiếp tục tìm nguyên nhân các bệnh ở mắt.

+ Khám phần trước và sau nhãn cầu (bằng sinh hiển vi và máy soi đáy mắt).

+ Đo thị trường, ám điểm, điểm mù nếu cần,

+ Các khám nghiệm cận lâm sàng: siêu âm, điện võng mạc, chụp mạch huỳnh quang, chụp X quang các xoang, sọ não, chụp cắt lớp, chụp cộng hưởng từ...

5.2. CÁC NGUYÊN NHÂN GÂY MỜ MẮT TỪ TỪ

5.2.1. Mờ mắt do tật khúc xạ

5.2.1.1. Cận thị

– Nguyên nhân: do khúc xạ giác mạc, do thể thuỷ tinh, do trục trước sau nhãn cầu dài hơn bình thường nên ảnh của vật hiện ở trước võng mạc.

– Triệu chứng: nhìn xa kém, hay nheo mắt, nhức mỏi mắt.

Khám mắt có thể thấy mắt lồi trong trường hợp cận thị nặng, khi soi đáy mắt phải điều chỉnh thêm kính phân kỳ để thấy rõ hình ảnh đáy mắt, trường hợp cận thị nặng có thể thấy dấu hiệu thoái hoá hắc võng mạc do cận thị (liềm cận thị cạnh đĩa thị, giãn mỏng hắc võng mạc cực sau nhãn cầu, xuất huyết võng mạc, các vết thoái hoá hoặc rách võng mạc vùng chu biên, bong võng mạc...).

Siêu âm mắt giúp đánh giá trục nhãn cầu, tình trạng thoái hoá dịch kính võng mạc...

Đo khúc xạ để xác định độ cận thị, ở trẻ em phải đo khúc xạ sau khi đã cho liệt điều tiết bằng nhỏ Atropin để tránh sai số do điều tiết.

– Điều trị: người cận thị phải đeo kính cầu phân kỳ, chọn số kính thấp nhất cho thị lực cao nhất, có thể điều trị bằng đeo kính áp tròng. Có thể điều trị bằng phẫu thuật (rạch giác mạc hình nan hoa, đặt thể thuỷ tinh nhân tạo tiền phòng, đặt vòng trong giác mạc điều chỉnh khúc xạ...) hoặc phẫu thuật khúc xạ bằng laser excimer.

– Cận thị nặng có thể có các biến chứng: đục dịch kính, bong võng mạc, thoái hoá võng mạc...

Hình 5.1. Mắt cận thị

5.2.1.2. Viễn thị

– Nguyên nhân: do khúc xạ giác mạc, thể thuỷ tinh, do trục trước sau nhãn cầu ngắn hơn bình thường nên hình ảnh hiện ra sau võng mạc (hình 5.2).

– Triệu chứng: nếu viễn thị nhẹ nhìn xa có thể bình thường, nếu viễn thị nặng thì cả nhìn xa và gần thị lực đều giảm, người viễn thị hay điều tiết kéo dài nên hay nhức mỏi mắt, có thể gây lác điều tiết.

– Khám mắt có thể thấy giác mạc nhỏ, tiền phòng nông, soi đáy mắt phải điều chỉnh kính hội tụ để thấy rõ hình ảnh đáy mắt, có thể thấy hình ảnh gai thị nhỏ hoặc bình thường, không thấy hình ảnh thoái hoá hắc võng mạc.

Hình 5.2. Mắt viễn thị

– Điều trị: Cần đeo kính cầu hội tụ, chọn số kính tối đa cho thị lực cao nhất. Có thể dùng laser excimer điều trị viễn thị.

5.2.1.3. Loạn thị

– Nguyên nhân: Do bán kính độ cong giác mạc không đều nhau trên các kinh tuyến nên khúc xạ theo các kinh tuyến cũng khác nhau.

– Triệu chứng: giảm thị lực, nhìn hình thường méo mó, biến dạng.

– Điều trị: điều chỉnh bằng kính trụ. Có thể phẫu thuật rạch giác mạc, laser excimer.

5.2.2. Mờ mắt do rối loạn điều tiết (lão thị)

– Nguyên nhân: do thay đổi khúc xạ ở người trên 40 tuổi do giảm khả năng điều tiết của thể thuỷ tinh. Độ lão thị tăng dần theo tuổi, người cận thị lão thị xuất hiện chậm hơn, ngược lại người viễn thị lão thị xuất hiện sớm hơn.

– Triệu chứng: người lão thị nhìn gần không rõ, khi đọc sách báo thường phải đưa ra xa để nhìn cho rõ.

– Điều trị bằng kính cầu hội tụ để nhìn gần (kính lão).

5.2.3. Mờ mắt do các bệnh ở mắt

5.2.3.1. Bệnh ở phần trước nhãn cầu

– Giác mạc: sẹo đục giác mạc do viêm loét, chấn thương, biến chứng mắt hột, suy dinh dưỡng...

Điều trị bằng phẫu thuật ghép giác mạc.

– Bệnh glôcôm góc mở: thu hẹp thị trường, lõm gai thị và giảm thị lực muộn. Mắt thường không đỏ, không đau nhức.

Điều trị bằng thuốc hạ nhãn áp, laser hoặc phẫu thuật.

– Viêm mống mắt thể mi mạn tính: cương tụ rìa, tủa sau giác mạc, dấu hiệu tyndall tiền phòng, co đồng tử, dính và xuất tiết mống mắt.

Điều trị bằng thuốc chống viêm corticoid, atropin làm giãn đồng tử chống dính, liệt điều tiết giảm tiết thể mi.

– Đục thể thuỷ tinh (hình 5.3):

+ Đục thể thuỷ tinh người già: hai mắt mờ từ từ, không đỏ, không đau nhức.

+ Đục thể thuỷ tinh bẩm sinh: do bất thường phát triển trong bào thai, do nhiễm khuẩn trong bào thai, hoặc do các rối loạn chuyển hoá có tính chất gia đình, di truyền. Thường bị hai mắt, nên mổ sớm để tránh nhược thị.

+ Đục thể thuỷ tinh bệnh lý: do đái tháo đường, bệnh Tetani, viêm màng bồ đào...

+ Đục thể thuỷ tinh thứ phát sau mổ thể thuỷ tinh ở trẻ em hoặc người trẻ, hay đục thể thuỷ tinh thứ phát do còn tồn tại lớp tế bào sinh chất nhân ở bao thể thuỷ tinh.

Điều trị bằng cách thay thể thuỷ tinh: mổ theo phương pháp lấy thể thuỷ tinh ngoài bao hoặc tán nhuyễn lấy thể thuỷ tinh bằng siêu âm.

Hình 5.3. Đục thể thuỷ tinh tuổi già

5.2.3.2. Bệnh ở phần sau nhãn cầu

– Vẩn đục dịch kính do viêm hắc võng mạc, xuất huyết dịch kính, thoái hoá dịch kính ở người có tuổi... Bệnh nhân có cảm giác sương mù hoặc ruồi bay, mạng nhện trước mắt. Soi đáy mắt thấy có thể chơi vơi, hoặc các dải đục phất phơ trong buồng dịch kính.

– Mờ mắt do các bệnh của võng mạc và thị thần kinh:

+ Các viêm hắc võng mạc: lan toả hoặc thành ổ, có những đám xuất tiết, viêm phù hoặc thay đổi sắc tố võng mạc.

+ Các bệnh toàn thân như cao huyết áp, đái tháo đường, viêm thận... có thể gây ra những thay đổi quan trọng ở đáy mắt (xem thêm bài Mắt và các bệnh toàn thân).

+ Bệnh sắc tố võng mạc gây ra quáng gà, thị trường co hẹp, có những đám sắc tố đen hình tế bào xương ở vùng chu biên của võng mạc và quanh các mạch máu, gai thị bạc màu, hệ thống động mạch của võng mạc co nhỏ.

+ Các tổn hại của vùng hoàng điểm (thoái hoá hoàng điểm ở người trẻ và người già, viêm phù do chấn thương, đái tháo đường, cao huyết áp, bệnh thận..., tổn thương hoàng điểm do thuốc chống sốt rét...). Soi đáy mắt thấy vùng hoàng điểm bị cương tụ, mờ ánh trung tâm, có xuất huyết, xuất tiết...

+ Viêm thị thần kinh với biểu hiện gai thị phù, cương tụ, bờ gai mờ, tĩnh mạch võng mạc giãn, cương tụ, có thể có xuất huyết cạnh gai. Viêm thị thần kinh có thể dẫn đến teo gai thị, gai thị bạc trắng.

– Mờ mắt do vỏ não xảy ra do một khối u, chấn thương vùng chẩm, bệnh nhân bị mù hoặc bán manh, song phản xạ đồng tử với ánh sáng vẫn tốt.

– Mờ mắt do thiếu vitamin A gây ra quáng gà, thị trường thu hẹp.

5.2.3.3. Lác

Lác cơ năng: do trục thị giác bị lệch nên hình ảnh của vật không rơi đúng vào hai hoàng điểm của hai mắt, dần dần mắt lác sẽ bị loại ra khỏi sự nhìn, thị lực giảm dần dẫn đến nhược thị.

Khám thấy hai mắt không thẳng trục, mắt có thể lác vào trong, ra ngoài hoặc lác đứng.

Điều trị: Đeo kính chỉnh tật khúc xạ, tập luyện tránh nhược thị, phục hồi thị giác hai mắt, hoặc phẫu thuật lác. Cần điều trị sớm trước 6 tuổi để tránh nhược thị (mờ một mắt do không dùng đến mắt đó).

5.3. CÁC NGUYÊN NHÂN GÂY MỜ MẮT ĐỘT NGỘT

5.3.1. Mờ mắt do các tổn hại thấy được ở đáy mắt

5.3.1.1. Tắc động mạch trung tâm võng mạc

– Là bệnh cấp cứu, nguyên nhân do bệnh nhiễm trùng, bệnh tim mạch... Cơ chế có thể do tổn thương thành mạch, co thắt mạch hoặc do tắc mạch vì huyết khối, huyết tắc.

– Triệu chứng: thị lực giảm đột ngột, mắt không đỏ, không đau nhức.

Soi đáy mắt: vùng võng mạc thuộc động mạch tắc bị phù trắng, hoàng điểm có màu đỏ thẫm (dấu hiệu hoàng điểm anh đào).

– Cần điều trị cấp cứu bằng các thuốc giãn mạch (divascol, nitroglyxerin) sau đó tìm nguyên nhân để điều trị. Cần điều trị sớm ngay từ những giờ đầu, tuy vậy tiên lượng bệnh rất nặng.

Ngoài ra còn có thể tắc nhánh động mạch gây ảnh hưởng thị lực ít nhiều.

5.3.1.2. Tắc tĩnh mạch trung tâm võng mạc

– Nguyên nhân thường do bệnh cao huyết áp, nhiễm trùng, tim mạch... Cơ chế do chèn ép từ ngoài vào, do tổn thương thành mạch hoặc tắc mạch do huyết khối, huyết tắc.

– Triệu chứng: thị lực giảm trong vài ngày, mắt không đỏ, không đau nhức. Soi đáy mắt thấy tĩnh mạch trung tâm giãn to, phình từng đoạn, vùng đĩa thị có những đám xuất huyết, xuất tiết (hình ảnh miệng núi lửa phun).

Bệnh có ba thể lâm sàng: thể phù, thể thiếu máu và thể hỗn hợp; xác định bằng chụp mạch huỳnh quang Fluorescein, tiên lượng nặng ở những thể có thiếu máu võng mạc.

– Biến chứng: có thể gặp biến chứng tăng sinh tân mạch, xuất huyết dịch kính, bệnh glôcôm tân mạch...

– Điều trị nguyên nhân, tiêu máu, tăng tưới máu võng mạc, điều trị quang đông laser võng mạc, áp lạnh đông, điều trị biến chứng...

5.3.1.3. Viêm thị thần kinh cấp

Hình 5.4. Viêm thị thần kinh cấp

– Nguyên nhân: thường do nhiễm trùng, viêm xoang.

– Triệu chứng: thị lực giảm nhanh, thường có ám điểm trung tâm. Mắt thường không đỏ và không đau nhức.

Soi đáy mắt: Phù đĩa thị và võng mạc quanh đĩa thị, có thể có xuất huyết, xuất tiết, tĩnh mạch cương tụ, bờ đĩa thị mờ.

– Điều trị nguyên nhân, chống viêm, giảm phù.

5.3.1.4. Bong võng mạc

– Nguyên nhân: Thoái hoá võng mạc chu biên, cận thị nặng, chấn thương, các bệnh gây tăng sinh dịch kính võng mạc...

– Triệu chứng: Lúc đầu có thể thấy triệu chứng chớp sáng trước mắt, nhìn mọi vật biến dạng, thị lực giảm, thị trường thay đổi.

– Soi đáy mắt: Ánh đồng tử có màu xám nhạt tương ứng vùng bong, võng mạc bong lồi ra phía trước có khi thành múi, các mạch máu uốn theo các múi. Có thể thấy vết rách võng mạc, co kéo dịch kính võng mạc...

– Điều trị bằng phẫu thuật, mục đích hàn gắn vết rách, tháo dịch dưới võng mạc, ấn độn củng mạc hoặc cắt dịch kính ấn độn võng mạc từ phía trong bằng khí nở hoặc dầu silicon.

5.3.1.5. Bệnh Eales

Viêm thành tĩnh mạch xuất huyết ở người trẻ, nguyên nhân chưa rõ, có thể liên quan đến nhiễm khuẩn lao.

Thành tĩnh mạch kém bền vững hay gây vỡ mạch, xuất huyết vào buồng dịch kính làm mất thị lực đột ngột. Xuất huyết dịch kính trong bệnh Eales hay bị tái phát dẫn đến tăng sinh dịch kính võng mạc. Bệnh thường kết thúc bằng glôcôm tân mạch và mù loà nếu không được điều trị.

– Điều trị: điều trị nhiễm khuẩn lao nếu có. Tại mắt, điều trị bằng quang đông laser, áp lạnh đông, phẫu thuật cắt dịch kính, phẫu thuật điều trị glôcôm tân mạch...

5.3.2. Mờ mắt đột ngột do các tổn thương không thấy được ở đáy mắt

5.3.2.1. Bệnh thị thần kinh sau nhãn cầu cấp

– Do viêm, nhiễm độc (cồn metylic, ethambutol...), nguyên nhân tổn thương ở xa cực sau nhãn cầu nên không thấy biểu hiện bất thường ở đĩa thị.

– Thị lực giảm nhanh, hay có ám điểm trung tâm.

– Chẩn đoán bằng chụp X quang, chụp cộng hưởng từ, đo sắc giác.

5.3.2.2. Mù do hystery

– Thường gặp ở phụ nữ trẻ.

– Thường mờ cả hai bên, phản xạ đồng tử vẫn còn.

– Chẩn đoán sau khi loại trừ các nguyên nhân khác.

5.3.2.3. Mù do chấn thương, tổn thương vùng vỏ não

Xảy ra sau một chấn thương ở vùng chẩm, bệnh nhân bị mù nhưng ở nhãn cầu không thấy có tổn hại gì. Thị lực có thể hồi phục một phần hoặc bệnh để lại di chứng vĩnh viễn.

CÂU HỎI TỰ LƯỢNG GIÁ

1.   Khi thị lực dưới 7/10, cho bệnh nhân nhìn qua kính lỗ, nếu thị lực tăng phải nghĩ đến bệnh

A. Viêm giác mạc.

B. Viêm võng mạc trung tâm.

C. Tật khúc xạ.

D. Bệnh võng mạc đái tháo đường.

E. Viêm mống mắt thể mi.

2.   Hai bệnh toàn thân có thể có biến chứng đục thể thuỷ tinh là:

–

–

3.   Người lão thị khi đọc sách cần đeo

A. Kính cầu phân kỳ.

B. Kính cầu hội tụ.

C. Kính trụ.

D. Lăng kính.

E. Kính không số.

4.   Ba bệnh gây mờ mắt đột ngột mà khám không thấy tổn hại đáy mắt là:

–

–

–

5.   Nguyên nhân hay gặp của bong võng mạc:

–

–

6.   Để phát hiện nguyên nhân giảm thị lực cần làm xét nghiệm gì?

A. Đo thị trường.

B. Soi đáy mắt.

C. Bơm rửa lệ đạo.

D. Nuôi cấy vi khuẩn túi kết mạc.

E. Đo điểm mù, tìm ám điểm trung tâm.

7.   Cận thị nặng có thể gây biến chứng:

A. Bong võng mạc.

B. Đục dịch kính.

C. Viêm loét giác mạc.

D. Viêm mống mắt thể mi.

E. Viêm kết mạc.

8.   Trong những bệnh dưới đây, bệnh nào gây mờ mắt đột ngột?

A. Xuất huyết dịch kính.

B. Viêm loét giác mạc.

C. Thoái hoá hoàng điểm.

D. Tắc động mạch trung tâm võng mạc.

E. Tắc tĩnh mạch trung tâm võng mạc.

9.   Tắc động mạch trung tâm võng mạc thường

A. Xuất hiện đột ngột.

B. Xuất hiện kèm theo đỏ mắt.

C. Xuất hiện kèm theo đau nhức mắt.

D. Được chẩn đoán bằng soi đáy mắt.

E. Xảy ra ở bệnh nhân có tiền sử bệnh tim mạch, cao huyết áp.

10. Trong tắc động mạch trung tâm võng mạc, khám đáy mắt có thể thấy

A. Phù võng mạc do thiếu máu.

B. Xuất tiết võng mạc.

C. Hoàng điểm đỏ sẫm.

D. Phù hoàng điểm dạng nang.

E. Xuất huyết toả lan.

11. Những khám xét nào cho phép chẩn đoán phân biệt tắc tĩnh mạch trung tâm võng mạc với bong võng mạc?

A. Soi đáy mắt.

B. Đo nhãn áp.

C. Chụp huỳnh quang đáy mắt.

D. Đo thị trường.

E. Tất cả các khám xét trên.

12. Nguyên nhân thường gặp nhất của viêm thị thần kinh là:

A. Do dị ứng.

B. Viêm màng não do lao.

C. Viêm xoang.

D. Bệnh cao huyết áp.

E. Bệnh giang mai.