nho rang
NHỔ RĂNG THÔNG THƯỜNG
MỤC TIÊU
1. Nêu và thảo luận được các yếu tố tại chỗ có liên quan đến răng cần nhổ.
2. Mô tả các loại kìm, nạy sử dụng trong nhổ răng.
3. Mô tả được tư thế bác sĩ và bệnh nhân khi nhổ răng.
4. Mô tả và thảo luận được các nguyên tắc khi thực hiện thao tác nhổ răng an toàn.
I - MỞ ĐẦU
Răng tồn tại được trên cung hàm nhờ sự toàn vẹn và khỏe mạnh của xương ổ, dây chằng nha
chu và phần nướu dính. Nhổ răng là thực hiện quá trình làm giãn nở xương ổ, đứt dây chằng và
tách rời phần nướu dính để lấy răng ra khỏi ổ răng một cách toàn vẹn, quá trình này được thực hiện
với sự trợ giúp của các dụng cụ nhổ răng cụ thể là kìm và nạy.
Tuy nhiên việc sử dụng lực để nhổ răng đòi hỏi phải cân nhắc để thích hợp với răng cần nhổ,
tránh các nguy hại đến xương ổ, răng bên cạnh và mô lân cận.
II - KHÁM VÀ ĐÁNH GIÁ RĂNG CẦN NHỔ
1. Mục đích
Phải dựa vào sự quan sát trên lâm sàng và trên phim X quang để nhằm mục đích:
– Chọn kỹ thuật thực hiện:
+ Nhổ răng bằng nạy, kìm.
+ Nhổ răng bằng nạy đơn thuần.
+ Nhổ răng bằng cách chia chân.
+ Nhổ răng bằng cách cắt bỏ xương ổ.
– Phối hợp giữa thực tế lâm sàng với các loại dụng cụ sẵn có.
– Đánh giá độ khó của răng sắp nhổ.
– Dự đoán được các tai biến có thể xảy ra như:
+ Gãy răng.
+ Gãy chân răng.
Hai loại tai biến này có thể do lỗi kỹ thuật của người bác sĩ như sử dụng sai dụng cụ, thiếu thận
trọng, mạnh bạo trong khi nhổ hay do cấu trúc và cơ địa của bệnh nhân như: răng có độ vôi hóa
cao, giòn, cứng khớp, chân răng cong, gấp khúc, dùi trống.
+ Gãy xương ổ.
+ Vỡ ống răng dưới.
+ Thủng xoang hàm, lọt chân răng vào xoang.
+ Gãy xương hàm dưới.
2. Cách khám
2.1. Thân răng
– Kích thước: kích thước thân răng cũng có thể phản ánh được kích thước chân răng. Thân răng
càng lớn, chân răng càng to, cứng, răng càng khó nhổ. Cần dựa vào kích thước răng và hình thể
thân răng để chọn mỏ kìm cho phù hợp. Thông thường thân răng còn nguyên thì dễ bắt kìm, nếu
thân răng bị bể, vỡ do sâu răng, có miếng trám to thì khó bắt kìm và dễ gãy khi nhổ.
1
– Thân răng bị đổi màu: thường là những răng đã chết tủy, các răng này thường giòn, dễ vỡ và
khó nhổ do dính khớp.
– Vị trí của răng trên cung hàm. Nếu răng mọc thẳng, ngay ngắn có thể sử dụng các dụng cụ
nhổ răng thông thường như kìm và nạy dễ dàng nhưng nếu răng mọc kẹt, lệch trong hay lệch ngoài,
thân răng bị che lấp bởi các răng bên cạnh thì rất khó đặt vị trí của mỏ kìm lên răng khít sát, khó
phát huy tác dụng của kìm và có nguy cơ ảnh hưởng đến các răng kế bên.
– Răng là thành phần của cầu răng cần phải được cắt rời trước khi nhổ, răng có mang phục hình
hay miếng trám lớn, cần phải cẩn thận tránh bệnh nhân có nguy cơ nuốt phải phục hình bị sứt ra
trong khi nhổ.
– Nếu răng có nhiều vôi răng bám xung quanh cần phải được cạo sạch trước khi nhổ vì vôi răng
ngăn không cho mỏ kìm ôm sát vào thân răng và có thể rơi vào ổ răng gây nhiễm trùng ổ răng sau
nhổ.
– Đánh giá độ lung lay của răng: xác định mức độ, lung lay toàn bộ hay một phần răng, nguyên
nhân. Nếu răng hoàn toàn cứng chắc hơn bình thường có thể do tăng sản xê-măng hay cứng khớp,
thường gặp ở những răng đã được điều trị tủy.
– Cần chú ý đến độ há miệng của bệnh nhân, nếu há miệng hạn chế sẽ làm trở ngại cho can
thiệp, thường nguyên nhân của há miệng hạn chế là nhiễm trùng hay rối loạn chức năng khớp thái
dương hàm.
2.2. Chân răng
Chủ yếu dựa trên phim X quang, thông thường phim quanh chóp cung cấp khá chính xác và chi
tiết các yếu tố liên quan đến răng cần nhổ và mô xung quanh. Nên chú ý các đặc điểm sau:
– Hình thể chân răng: chân chụm, dang, cong, nghiêng, có tăng sản xê-măng hay dạng dùi trống
ở chóp không? Các chân răng cong và mảnh thường dễ bị gãy, chân răng có dạng dùi trống hay
cong gấp khúc thường khó nhổ, đòi hỏi phải nhổ theo phương pháp phẫu thuật.
– Kích thước chân răng: răng có chân răng ngắn thường dễ nhổ hơn những răng có chân dài,
các chân răng có kích thước dài quá mức thường do tăng sản xê-măng ở vùng chóp.
– Số lượng chân răng: mỗi loại răng thường có một số chân răng nhất định, tuy nhiên cũng có
một số răng có bất thường về số lượng chân răng. Nếu biết trước được số chân răng có thể phòng
ngừa được việc gãy các chân răng dư. Ngoài ra cũng nên đánh giá chiều hướng của các chân răng:
phân kỳ hay hội tụ, độ sâu của chân răng trong xương ổ, các chân răng quá phân kỳ cần phải tách
rời trước khi nhổ.
– Cấu trúc chân răng: có lỗ sâu ở chân răng, có nội hay ngoại tiêu không. Các tổn thương về cấu
trúc thường làm cho chân răng dễ bị gãy khi bắt kìm. Răng đã được điều trị tủy trước đó thường
giòn và cứng chắc.
– Quan hệ giữa chân răng với các cấu trúc lân cận: có gần xoang hàm hay ống răng dưới
không? Nếu chỉ có một lớp xương mỏng ngăn cách giữa chân răng và các cấu trúc này cần phải
thận trọng khi can thiệp, nên nhổ theo phương pháp phẫu thuật để tránh làm tổn thương các cấu trúc
này. Đối với răng sữa phải cẩn thận để tránh làm tổn thương cấu trúc của răng vĩnh viễn bên dưới.
– Có tổn thương ở chóp chân răng không: loại tổn thương nào, mức độ, nếu có mô hạt hay nang
quanh chóp thì phải lấy sạch sau nhổ, để sót có thể gây chảy máu sau nhổ hay cản trở quá trình lành
tổn thương bình thường.
2.3. Mô mềm xung quanh
2
– Mô nướu xung quanh bình thường hay sưng đỏ, viêm tấy, do nguyên nhân gì? Có thể phải
hoãn can thiệp nếu nướu ở tình trạng viêm nhiễm nặng vì làm hạn chế hiệu quả tê, có nguy cơ lan
rộng nhiễm trùng khi chích, chảy máu nhiều khi nhổ gây khó can thiệp.
– Có áp xe hay lỗ rò ở trên nướu không? Nguyên nhân?
– Có vết trượt hay loét trên niêm mạc không? Nguyên nhân?
2.4. Các răng lân cận
– Có lệch, kẹt ảnh hưởng đến răng cần nhổ hay không?
– Răng kế bên có miếng trám to, vỡ lớn cần thận trọng khi bắt kìm hay dùng nạy vì có thể làm
gãy hay lung lay, cần thông báo trước cho bệnh nhân.
2.5. Mô xương
– Quan sát và sờ nắn lớp xương bên ngoài để phỏng định bề dày và mật độ: lớp xương càng
mỏng càng dễ nhổ. Mức độ dày mỏng thay đổi tùy từng người và tùy từng vùng.
– Dựa trên phim X quang đánh giá mức độ cản quang của xương bao quanh và tình trạng màng
nha chu. Thông thường xương có độ cản quang thấp hơn răng và khoảng màng nha chu thấu quang,
nếu độ cản quang của xương gần bằng của răng xương có độ vôi hóa cao. Xương càng vôi hóa
cao, khoảng màng nha chu mỏng hay biến mất thì răng càng khó nhổ.
– Khảo sát trên phim tình trạng bệnh lý nếu có của cấu trúc xương xung quanh: tiêu xương hay tạo
xương,...
Tóm lại: trước khi nhổ răng cần đánh giá toàn diện về bệnh nhân bao gồm: mức độ lo lắng, tình
trạng tâm lý, sức khỏe toàn thân, tình trạng lâm sàng và X quang răng cần nhổ. Các yếu tố này liên
quan mật thiết với nhau và góp phần quyết định mức độ khó của răng cần nhổ.
III - GIỚI THIỆU KÌM VÀ NẠY
1. Kìm
– Được dùng để truyền lực lên răng làm giãn nở xương ổ, đứt dây chằng do lực chêm của mỏ
kìm và cử động của chính bản thân răng vào thành xương ổ và nhổ răng ra khỏi ổ răng. Lực chủ
yếu tạo ra khi dùng kìm là lực kéo, lực chêm và lực xoay.
– Cấu tạo của kìm được thực hiện sao cho lực được tạo ra mạnh mà không phải dùng sức nhiều,
ít chấn thương và tai biến.
– Có nhiều loại kìm khác nhau, mỗi loại có công dụng riêng, thích hợp cho từng loại răng, từng
vùng răng. Mỗi kìm gồm 3 phần:
+ Mỏ kìm: Mặt ngoài cong lồi trơn láng, mặt trong lõm có nhiều rãnh để bắt chặt vào răng
Hình dáng và kích thước của mỏ kìm phải phù hợp với hình dạng của thân răng tương ứng, lớn
dần từ răng cửa đến răng cối. Thông thường mỏ kìm đối xứng hai bên chỉ trừ kìm dùng cho răng
cối lớn trên. Đối với các răng nhiều chân mỏ kìm phải có mấu nhọn để bám vào vùng chẽ giữa các
chân răng.
+ Cổ kìm (khớp kìm): là phần trung gian giữa cán kìm và mỏ kìm.
Góc độ giữa mỏ kìm và cán kìm có thể thẳng hay cong theo nhiều hướng khác nhau để khi bắt
vào răng mỏ kìm có thể ôm sát lấy thân răng và lực truyền theo đúng trục dọc của răng mà không bị
vướng bởi các cơ quan xung quanh, đa số các kìm hàm dưới đều có mỏ kìm và cán kìm vuông góc
với nhau.
Khớp kìm có thể mở theo chiều ngang hay chiều đứng, khớp mở theo chiều đứng chỉ gặp ở các
kìm dành cho hàm dưới loại mỏ chim. Ở hàm trên, khớp kìm có thể có hình lưỡi lê để khi nhổ các
3
răng trong không bị đụng môi khi bắt kìm và cán kìm di chuyển được dễ dàng khi lung lay răng mà
vẫn đảm bảo lực được truyền đúng theo trục dọc của răng.
+ Cán kìm: dẹp, có rãnh để khỏi tụt tay khi bắt và lực truyền lên răng được chính xác, cán kìm
có kích thước phù hợp với bàn tay để tạo được sự thoải mái khi cầm.
Cán kìm được cầm theo nhiều cách khác nhau tùy thuộc vào vị trí của răng cần nhổ, đối với
răng hàm trên, cán kìm được đặt phía trên lòng bàn tay để mỏ kìm quay theo hướng lên trên; còn
đối với răng hàm dưới, cán kìm được đặt dưới lòng bàn tay để mỏ kìm quay xuống dưới.
– Các loại kìm thông dụng:
+ Hàm trên: kìm thay đổi độ nghiêng của mỏ kìm và cán kìm từ ngoài vào trong, càng vào trong
độ nghiêng càng nhiều.
Gồm: Kìm răng cửa.
Kìm răng cối nhỏ.
Kìm răng cối lớn (có 2 cây bên phải và trái).
Kìm răng khôn trên.
Kìm chân răng trên.
+ Hàm dưới: độ nghiêng giữa mỏ kìm và cán kìm gần giống nhau và vuông góc cho tất cả loại
kìm, phân thành 2 nhóm: mỗi nhóm có từng loại riêng cho từng mỗi loại răng.
Gồm: Kìm càng cua: mỏ kìm và trục kìm tạo một góc 90o, cán kìm mở theo chiều ngang, góc
mở tù.
Kìm mỏ chim: mỏ kìm và trục cán kìm tạo một góc 90o, cán kìm mở theo chiều đứng,
góc mở vuông góc.
Hình 3.1.
a) Kìm răng khôn hàm trên; b) Kìm càng cua; c) Kìm mỏ chim
– Cách cầm kìm:
+ Cầm kìm gọn trong lòng bàn tay ở giữa cán kìm, không cầm quá gần hay quá xa mỏ kìm.
+ Ngón tay đặt giữa hai cán kìm, đầu ngón cái duỗi đến gần cổ kìm.
+ Các ngón tay còn lại ôm lấy cán kìm để mở rộng hay khép chặt kìm, không để bất cứ ngón
tay nào vào giữa hai cán kìm vì dễ kẹp trượt tay và không đánh giá chính xác được lực tác động lên
răng.
+ Chỉ khép chặt cán kìm khi mỏ kìm đã ôm sát lấy răng.
4
Hình 3.2. Cách cầm kìm
2. Nạy
– Được dùng hỗ trợ cho kìm khi thực hiện động tác nhổ răng, đôi khi người ta chỉ dùng nạy để
nhổ răng trong những trường hợp không thể áp mỏ kìm vào răng một cách khít sát và đúng mức
như: răng bị lệch hay ngầm, răng lệch trong hay ngoài, chân răng gãy quá sâu.
– Công dụng chính của nạy là: kiểm tra độ tê, tách rời phần nướu dính, làm giãn xương ổ bằng
cách lung lay răng trước khi bắt kìm, nhổ các chân răng gãy sâu dưới nướu.
– Lực được tạo ra khi sử dụng nạy là: lực đòn bẩy, lực chêm và lực xoay.
– Nạy có cấu tạo gồm ba phần:
+ Mũi nạy: là phần tác động của nạy, được dùng để truyền lực tác động lên răng, xương ổ hay
cả hai. Mũi nạy có hình dáng và kích thước rất khác nhau, thường có dạng cong lõm.
+ Thân nạy: là phần trung gian giữa mũi và cán nạy, có cấu trúc chắc chắn để truyền lực từ cán
nạy đến mũi nạy.
+ Cán nạy: thường có dạng thẳng hay hình T.
– Phân loại nạy: nạy được phân loại tùy theo kích thước và theo hình dạng của mũi nạy.
+ Theo kích thước: tùy theo kích thước lớn hay nhỏ của mũi nạy mà có thể dùng để nhổ răng,
nhổ chân răng gãy ở ngang bờ nướu, nhổ chân răng gãy ở khoảng 1/2 chân răng hay nhổ chóp chân
răng.
+ Theo hình dạng:
+ Nạy thẳng: cán và mũi nạy thẳng trục, mũi nạy có kích thước thay đổi từ nhỏ đến lớn.
* Nạy khuỷu: cán và mũi nạy tạo một góc 45o, có hai cây phải và trái, chỉ dùng cho hàm dưới,
rất
thích hợp để tạo ra lực đòn bẩy khi có điểm tựa trên răng.
* Nạy chữ T: cán nạy hình chữ T, mũi nạy hình tam giác, có hai cây bên phải và trái, khi dùng
tạo ra lực xoay rất mạnh, dùng để nhổ các chân răng cối lớn hàm dưới.
Ngoài ra còn có bộ nạy rất nhỏ dùng để nhổ các chóp chân răng nằm quá sâu, gồm một cây
thẳng và hai cây khuỷu, đây là những dụng cụ mảnh nên không dùng để tạo ra lực xoay hay lực đòn
bẩy vì sẽ làm gãy dụng cụ, chỉ dùng để nạy chân răng nhẹ nhàng.
5
Hình 3.3
a) Nạy thẳng và cặp nạy khuỷu; b) Nạy chữ T
– Cách cầm nạy:
+ Ngón trỏ duỗi theo trục nạy để giữ nạy và giới hạn sự trượt.
+ Ngón cái đặt ở cổ nạy, ba ngón còn lại ôm lấy phần cán nạy.
+ Cánh tay cầm nạy luôn ép sát thân mình để có điểm tựa tránh trượt nạy.
6
3. Các nguyên tắc cơ học áp dụng khi nhổ răng
Thao tác nhổ răng dựa theo các nguyên tắc cơ học để tạo ra các loại lực như: lực đòn bẩy, lực
chêm và lực xoay.
Lực đòn bẩy được tạo ra khi sử dụng nạy, nhất là nạy thẳng hay nạy khuỷu khi đã tạo được
điểm tựa trên răng.
Lực chêm có thể được tạo ra khi sử dụng kìm ở giai đoạn len mỏ kìm vào rãnh nướu làm giãn
nở phần đỉnh xương ổ, lực này càng hiệu quả nếu mỏ kìm càng đưa sâu về phía chóp chân răng.
Ngoài ra, dùng nạy để làm lung lay răng cũng tạo ra lực chêm.
Lực xoay chỉ được tạo ra khi dùng nạy chữ T.
IV - KỸ THUẬT NHỔ RĂNG BẰNG KÌM
1. Tư thế bệnh nhân
Tư thế bệnh nhân, ghế nha khoa, bác sĩ góp phần quan trọng trong thành công của kỹ thuật nhổ
răng, tư thế tốt nhất là tư thế tạo được sự thoải mái cho cả hai.
– Hàm trên: đầu, cổ, mình thẳng trục, lưng ghế tạo một góc 45o so với sàn nhà. Điều chỉnh
chiều cao của ghế để hàm trên của bệnh nhân ngang với ngực hay khuỷu tay của thầy thuốc. Khi
can thiệp, bệnh nhân có thể nhìn thẳng hay hơi xoay nhẹ đầu về phía bác sĩ để giúp họ có thể quan
sát rõ phẫu trường.
– Hàm dưới: đầu, cổ, mình thẳng trục. Khi bệnh nhân há miệng, mặt phẳng nhai hàm dưới song
song nền nhà, hạ ghế để hàm dưới ngang bụng thầy thuốc. Như vậy, bệnh nhân ở tư thế hơi ngửa
hơn so với can thiệp ở hàm trên.
Tư thế bệnh nhân sẽ được chỉnh thấp hơn nếu bác sĩ can thiệp ở tư thế ngồi.
2. Tư thế bác sĩ
Tư thế bác sĩ đúng cho phép kiểm soát tốt lực tạo ra khi nhổ răng, từ đó tạo được sự an toàn và
hiệu quả, tránh được những mệt mỏi do dùng lực quá mức. Thông thường, bác sĩ đứng để nhổ răng
nhưng cũng có thể ngồi thoải mái và vững vàng trên ghế sau khi đã điều chỉnh tư thế bệnh nhân
phù hợp.
– Hàm trên: đứng phía trước và bên phải bệnh nhân, hơi chếch người ra phía trước để nhìn rõ
phẫu trường, hai chân dang rộng bằng vai, trọng lượng cơ thể phân bố đều trên hai chân.
– Hàm dưới: tư thế bác sĩ thay đổi theo từng loại kìm sử dụng:
+ Nếu nhổ răng vùng hàm 3 và vùng răng cửa, nanh:
* Dùng kìm mỏ chim: đứng trước và bên phải.
* Dùng kìm càng cua: đứng sau và bên phải.
+ Nếu nhổ răng vùng hàm 4:
* Dùng kìm mỏ chim: đứng sau và bên phải.
* Dùng kìm càng cua: đứng trước và bên phải.
3. Tư thế bàn tay trái
Khi nhổ răng, bàn tay trái của bác sĩ có vai trò hỗ trợ cho can thiệp của tay phải, chức năng của
bàn tay trái khi nhổ răng như sau:
– Giữ chặt phần hàm và đầu bệnh nhân để động tác lung lay được hiệu quả và chính xác, tránh
ược sự khó chịu và tổn thương khớp thái dương hàm cho bệnh nhân khi lực lung lay quá mạnh,…
– Banh môi, má, lưỡi để soi sáng phẫu trường.
– Nâng đỡ, bảo vệ phần xương ổ, mô mềm và các răng xung quanh vùng răng nhổ.
7
– Đánh giá độ lung lay của răng qua cảm giác xúc giác của các ngón tay đặt tại vùng răng cần
nhổ.
3.1. Hàm trên
Có 3 tư thế:
– Tư thế 1: ngón cái đặt ở hành lang ngang với răng cần nhổ để banh môi má, bốn ngón kia
duỗi dài trên má để giữ chặt đầu.
– Tư thế 2: ngón cái đặt ở hành lang, ngón trỏ ở khẩu cái ngang với răng nhổ.
Hai tư thế này dùng để nhổ răng ở phần hàm 1 từ răng cối nhỏ đến răng khôn.
– Tư thế 3: ngón cái ở phía khẩu cái, ngón trỏ phía hành lang. Dùng nhổ các răng cửa, nanh,
răng cối nhỏ đến răng khôn vùng hàm 2.
Hình 3.6. Tư thế bàn tay trái khi nhổ răng hàm trên
a) Phần hàm 1; b) Phần hàm 2
3.2. Hàm dưới
3.2.1. Vùng răng cửa – nanh và phần hàm 3
– Dùng kìm mỏ chim: ngón cái ở cằm, ngón trỏ ở hành lang, ngón giữa ở lưỡi
– Dùng kìm càng cua:
+ Vùng răng cửa nanh: ngón cái ở lưỡi, ngón trỏ ở hành lang, ba ngón còn lại ôm lấy cằm.
+ Vùng răng phần hàm 3: ngón cái ở hành lang để banh má, bốn ngón kia đỡ lấy cằm, cánh tay
trái choàng qua đầu bệnh nhân.
3.2.2. Vùng hàm 4
– Dùng kìm mỏ chim: ngón cái ở lưỡi, ngón trỏ ở hành lang, ba ngón còn lại đỡ lấy cằm.
– Dùng kìm càng cua: ngón cái banh má, bốn ngón kia đỡ lấy cằm.
8
Hình 3.7. Tư thế bàn tay trái khi nhổ răng hàm dưới bằng kìm mỏ chim
a) Phần hàm 3; b) Phần hàm 4
4. Các giai đoạn của quá trình nhổ răng bằng kìm
– Khi nhổ răng, cần đòi hỏi phải tuân theo một số nguyên tắc sau:
+ Cần phải quan sát rõ phẫu trường làm việc.
+ Tạo được đường giải phóng cho răng cần nhổ.
+ Sử dụng lực có kiểm soát và hợp lý.
– Việc sử dụng kìm để nhổ răng sẽ tạo ra các chuyển động chính như sau:
+ Chuyển động di chuyển răng về phía chóp chân răng, cử động này tuy không nhiều nhưng
cũng giúp giãn nở phần đỉnh xương ổ và di chuyển tâm xoay về phía chóp, vị trí của tâm xoay phải
luôn thay đổi trong quá trình lung lay răng. Nếu tâm xoay của răng ở cao, khi lung lay sẽ có nguy
cơ gãy chân răng.
+ Cử động đẩy răng về phía mặt ngoài sẽ làm giãn vách xương ổ mặt ngoài, nhất là ở phần đỉnh
và di chuyển chóp chân răng về phía mặt trong.
+ Cử động đẩy răng về phía mặt trong sẽ làm giãn vách xương ổ mặt trong, nhất là ở phần đỉnh
và di chuyển chóp chân răng về phía mặt ngoài.
+ Cử động xoay tròn làm giãn toàn bộ vách xương ổ và đứt dây chằng.
+ Cử động kéo răng ra khỏi ổ răng khi xương ổ răng đã giãn hoàn toàn.
4.1. Chọn dụng cụ
Chọn nạy phù hợp với vị trí răng cần nhổ, kích thước của mũi nạy phải tương xứng với kích
thước và độ sâu của răng cần nhổ. Chọn kìm có hình dạng mỏ phù hợp với hình thể răng cần nhổ,
phù hợp với chân răng, số chân răng và sự sắp xếp của các chân răng.
9
Hình 3.8. Các chuyển động của răng khi bắt kìm và lung lay
a) Di chuyển kìm về phía chóp để làm giãn đỉnh xương ổ và di chuyển tâm xoay về chóp;
b) Nếu tâm xoay nằm nông, có nguy cơ gãy chân răng; c) Di chuyển răng về phía ngoài
và trong; d) Xoay răng; e) Kéo răng khỏi ổ răng
4.2. Tách nướu
Dùng cây tách nướu hay nạy tách rộng phần nướu xung quanh để làm rộng rãnh nướu, lộ rõ
phần chân răng bên dưới, từ đó mũi nạy sẽ đặt đúng chỗ, không làm tổn thương gai nướu tiếp giáp
với răng kế bên, mỏ kìm bắt được chính xác và sâu hơn về phía chóp chân răng. Động tác này cũng
cho phép kiểm tra hiệu quả của việc gây tê.
4.3. Lung lay răng bằng nạy
Đặt mũi nạy vào rãnh nướu ở tại góc ngoài gần và ngoài xa, nhẹ nhàng nạy theo đúng kỹ thuật
(xem kỹ ở phần Kỹ thuật nạy) để làm nới rộng xương ổ và đứt dây chằng.
4.4. Đặt kìm và bắt chặt răng
– Đặt mỏ kìm mặt trong trước rồi mới đến mặt ngoài, mỏ kìm phải thật khít sát với răng cần
nhổ. Nếu răng bị bất thường về vị trí, mỏ kìm có thể làm tổn thương răng kế bên, nên thay bằng
một loại kìm khác phù hợp hơn. Đối với răng nhiều chân, mỏ nhọn của kìm phải bấu vào vùng chẽ
giữa các chân răng.
– Hướng của mỏ kìm song song với trục răng để lực được truyền theo cán kìm theo đúng trục
dọc của răng, từ đó sẽ có hiệu quả cao trong việc nới rộng xương ổ và an toàn, tránh gãy chân răng.
10
– Đẩy kìm về phía chóp đến khi vấp phải bờ xương ổ và không thể đẩy tới nữa, điều này sẽ
giúp cho mỏ kìm có tác động như một vật chêm làm giãn phần đỉnh xương ổ ở cả hai mặt ngoài và
trong, đồng thời tâm xoay của răng sẽ di chuyển về phía chóp, từ đó làm tăng hiệu quả của việc nới
rộng xương ổ và giảm nguy cơ làm gãy chân răng.
– Khép hai cán kìm lại để mỏ kìm ôm chặt lấy thân răng, kìm và răng thành một khối, lúc đó
mới thực hiện động tác lung lay răng.
Chú ý: không đặt mỏ kìm lên men thân răng và không choàng sang răng bên cạnh cũng như
không kẹp lên mô mềm bên ngoài.
4.5. Lung lay răng
Lung lay răng để nới rộng ổ răng bằng cách ép xương ổ lún lại và làm đứt dây chằng. Khi lung
lay răng phải tuân theo một số yêu cầu sau:
– Chỉ lung lay khi kìm đã ôm chặt lấy răng, kìm với răng thành một khối, lung lay nhẹ nhàng
theo chiều ngoài trong với biên độ lúc đầu nhỏ sau đó tăng dần, lung lay răng nhiều về phía lực cản
ít nhất hay phía có vách xương mỏng nhất.
– Khi ổ răng đã bắt đầu giãn, di chuyển mỏ kìm xuống sâu hơn để tăng hiệu quả của lực và di
chuyển tâm xoay càng sâu về phía chóp.
– Có thể thêm cử động lúc lắc hay xoay tròn đối với răng một chân, lực xoay rất hiệu quả để
làm đứt dây chằng nhưng tác dụng nới rộng xương ổ kém, khi xoay chủ yếu về phía gần nhiều hơn
do chân răng thường có khuynh hướng nghiêng xa.
Tóm lại: cần chú trọng các điểm sau:
– Mỏ kìm phải đặt càng sâu về phía chóp chân răng và được điều chỉnh trong suốt quá trình nhổ
răng.
– Lực lung lay phải nhẹ nhàng, cân nhắc, không đột ngột và thô bạo.
– Lực tác động phải đủ thời gian để xương ổ có thể giãn nở kịp.
4.6. Nhổ răng thực sự
Khi xương ổ đã giãn đủ rộng và răng lung lay nhiều, nhổ răng bằng cách kéo răng ra ngoài và
xuống dưới đối với răng trên, kéo răng ra ngoài và lên trên đối với răng dưới. Phải sử dụng lực kéo
thật nhẹ nhàng vì lúc này xương đã hoàn toàn giãn rộng và dây chằng đã đứt hẳn, không dùng lực
kéo khi việc lung lay răng chưa hoàn tất. Đối với các răng bất thường về vị trí, hướng lấy răng ra có
thể thay đổi tùy theo từng trường hợp cụ thể.
Hình 3.9. Kỹ thuật bắt kìm
a) Bắt kìm đúng; b) Bắt kìm sai
11
5. Trường hợp cụ thể
5.1. Hàm trên
5.1.1. Vùng răng cửa nanh
– Chân răng cửa thường có hình chóp, thẳng, đôi khi hơi cong nhẹ về xa và vào trong đối với
răng cửa bên. Vách xương ngoài mỏng hơn so với vách xương trong, đây là đặc điểm chung cho tất
cả các răng hàm trên.
– Kìm có mỏ tròn, thẳng trục với cán, mỏ kìm đối xứng hai bên.
– Lung lay răng theo chiều ngoài – trong và hơi ra ngoài nhiều do vách xương ngoài mỏng, có
thể thêm cử động xoay tròn, hạn chế cử động xoay hay chỉ xoay thật nhẹ đối với răng cửa bên.
– Răng nanh là răng tương đối khó nhổ mặc dù thành xương ngoài mỏng nhưng do chân răng
dài, cắm chắc vào xương, chân răng có phần gồ ra ở mặt ngoài, nên khi nhổ phải tách nướu thật kỹ,
lung lay thử bằng nạy sau đó mới bắt kìm. Khi sử dụng lực quá mạnh về phía ngoài có nguy cơ làm
gãy vách xương ngoài, nếu mảnh gãy rời hoàn toàn phải cẩn thận bóc tách khỏi niêm mạc để tránh
ngăn cản quá trình lành tổn thương. Nếu răng hoàn toàn cứng chắc khi lung lay, nên chuyển sang
nhổ theo phương pháp phẫu thuật để tránh làm gãy vách xương.
Hình 3.10. Nhổ răng cửa, nanh hàm trên
5.1.2. Răng cối nhỏ trên
– Thường có hai chân răng ngoài và trong, các chân răng thường phân kỳ ở khoảng giữa hay
1/3 chóp chân răng. Có nguy cơ gãy chân răng cao nhất là ở người lớn tuổi do xương có độ vôi hóa
cao và kém đàn hồi, nguy cơ này giảm ở răng cối nhỏ thứ hai do chân răng thường hội tụ hơn.
– Kìm có mỏ đối xứng, mỏ tròn, nhỏ, hơi cong nhẹ góc độ giữa mỏ và cán khi nhìn nghiêng để
không làm chấn thương môi khi khép cán kìm.
– Lung lay răng nhẹ nhàng theo chiều ngoài – trong, về phía ngoài nhiều hơn, không được
xoay. Nếu lung lay mạnh về phía ngoài sẽ có nguy cơ gãy chân răng ngoài nhiều hơn và ngược lại,
nên tránh làm gãy chân răng trong vì khó nhổ hơn.
12
Hình 3.11. Nhổ răng cối nhỏ hàm trên
5.1.3. Răng cối lớn
– Thường có ba chân răng, hai chân răng ngoài thường hội tụ và một chân răng trong hướng
phân kỳ, nếu hai chân ngoài cũng phân kỳ nên tách rời các chân trước và nhổ riêng rẽ từng chân.
Răng cối lớn thứ nhì thường dễ nhổ hơn do chân răng ngắn và thường hội tụ nhiều hơn.
– Mỏ kìm có kích thước to hơn, không đối xứng hai bên: bên tròn ôm sát lấy chân răng trong,
bên nhọn ôm lấy vùng chẽ của hai chân ngoài, mỏ hơi cong so với cán. Có thể dùng kìm sừng bò
trên để nhổ khi thân răng có miếng trám hay bị bể quá lớn.
Lung lay răng theo chiều ngoài – trong, ra ngoài mạnh hơn, không được xoay, tránh làm gãy
chân răng trong. Lưu ý tương quan với xoang hàm, nếu chân răng quá gần xoang nên nhổ phẫu
thuật để tránh làm tổn thương xoang.
Hình 3.12. Nhổ răng cối lớn hàm trên
5.1.4. Răng khôn
– Thân răng tròn, chân răng chụm thành khối hình trụ, tuy nhiên cần khảo sát X quang trước khi
nhổ để phát hiện các dị dạng chân răng hay bất thường về số lượng.
– Kìm có mỏ tròn, đối xứng hai bên, cán kìm cong gấp khúc hình lưỡi lê so với mỏ để phù hợp
với vị trí khá sâu của răng.
– Khi kìm đã bắt chặt răng thì nên cho bệnh nhân ngậm nhẹ miệng lại để má bớt căng và cử
động kìm khi lung lay được dễ dàng. Tránh làm gãy chân răng vì ở vị trí khó nhổ.
13
5.2. Hàm dưới
5.2.1. Răng cửa – nanh
– Chân răng mảnh, thuôn dài, thiết diện hình bầu dục. Vách xương ngoài và trong tương đối
bằng nhau, chân răng nanh thường dài hơn và có thể có vách xương trong dày hơn.
– Mỏ kìm tròn, nhỏ, đối xứng.
– Cử động lung lay theo chiều ngoài – trong với cùng biên độ, xoay tròn nhẹ.
5.2.2. Răng cối nhỏ
– Chân răng hình chóp, thẳng, đôi khi cong nhẹ ở phần chóp, vách xương trong đôi khi khá dày.
Mỏ kìm tương tự như trên nhưng lớn hơn, cử động lung lay theo chiều ngoài trong và xoay tròn,
động tác xoay rất hiệu quả nhưng hạn chế khi phát hiện chân răng cong trên phim X quang.
Hình 3.13. Nhổ răng cối nhỏ dưới bằng kìm mỏ chim
Hình 3.14. Nhổ răng cối lớn dưới bằng kìm càng cua
14
Hình 3.15. Nhổ răng cối lớn dưới bằng kìm sừng bò
5.2.3. Răng cối lớn
– Có hai chân răng gần và xa phân kỳ, cứng chắc, dài, vách xương ngoài và trong đều dày hơn
các vùng răng khác nên thường là răng khó nhổ nhất trên cung hàm.
– Kìm có mấu nhọn đối xứng hai bên, mấu phải bấu vào vùng chẽ giữa hai chân, có thể dùng
kìm sừng bò khi chân răng quá phân kỳ.
– Cử động lung lay ngoài - trong, không được xoay, đối với răng cối lớn thứ nhì có thể lung lay
nhiều vào trong do vách xương phía trong thường mỏng hơn.
Răng khôn do có chân chụm, thân tròn nên mỏ kìm không cần mấu nhọn.
Chú ý: khi sử dụng kìm càng cua để nhổ răng hàm dưới, cán kìm phải nghiêng một góc 20o so
với bình diện nhai hàm dưới, nếu hạ thấp cán song song với bình diện nhai sẽ làm giảm lực tác
động lên răng và tăng nguy cơ chấn thương các răng kế bên.
V - KỸ THUẬT NHỔ CHÂN RĂNG
– Đa số các răng cần nhổ thường có thân bị phá hủy nhiều chỉ còn chân răng, tùy theo mức độ
chân răng còn lại và độ sâu của nó trong xương ổ, chúng ta có thể nhổ đơn giản bằng kìm hay nạy,
hay nhổ theo phương pháp phẫu thuật bằng cách phá bỏ vách xương ổ. Chỉ định phương pháp tùy
thuộc vào quan sát lâm sàng và phim X quang.
– Để nhổ chân răng được dễ dàng, nên bộc lộ rõ chân răng, cụ thể là:
15
+ Nên chụp phim X quang để xác định số chân răng, hình dáng, chiều hướng, cấu trúc bất
thường và tổn thương ở chóp nếu có.
+ Cắt bỏ phần nướu bao phủ bề mặt chân răng để thấy rõ bề mặt chân răng.
+ Cầm máu chảy từ nướu bằng cách ấn chặt gòn có tẩm oxy già hay adrenalin.
+ Đối với các răng nhiều chân mà các chân chưa tách rời nên chia rời các chân răng rồi nhổ
riêng rẽ từng chân.
1. Nhổ chân răng bằng kìm
1.1. Tư thế bệnh nhân
1.2. Tư thế bác sĩ
1.3. Tư thế bằng tay trái
1.4. Các giai đoạn nhổ răng
Các giai đoạn trên giống như kỹ thuật nhổ răng bằng kìm.
Ghi chú:
– Kìm nhổ chân răng hàm trên có mỏ nhọn, nhỏ để len được sâu, cán và mỏ kìm cong hình lưỡi
lê.
– Kìm chân răng hàm dưới có hai loại càng cua hay mỏ chim đều có mỏ kìm nhỏ và nhọn, đối
xứng hai bên.
– Sử dụng kìm cũng tương tự như nhổ răng thông thường, len mỏ kìm xuống càng sâu càng tốt
theo trục của chân răng về phía chóp răng để có thể nắm thật chặt chân răng. Sau đó lung lay và
nhổ như thông thường.
2. Nhổ chân răng bằng nạy
2.1. Tư thế bệnh nhân
Giống tư thế khi nhổ bằng kìm.
2.2. Tư thế bác sĩ và bàn tay trái
– Hàm trên: bác sĩ đứng trước và bên phải:
+ Phần hàm 1: ngón cái đặt ở hành lang, ngón trỏ đặt ở khẩu cái.
+ Phần hàm 2 và vùng cửa nanh: ngón cái đặt ở khẩu cái, ngón trỏ đặt ở hành lang.
– Hàm dưới: tư thế của bác sĩ và tư thế bàn tay trái giống tư thế khi sử dụng kìm mỏ chim.
2.3. Kỹ thuật nạy
– Tìm một khe hở giữa chân và xương ổ phía gần hay phía xa, len mũi nạy vào khe sao cho mặt
lõm của nạy áp sát vào chân răng, hướng nạy nghiêng 45o so với trục răng.
– Xoay mũi nạy qua lại, đồng thời len mũi sâu hơn về phía chóp răng, cử động nhẹ nhàng với
biên độ tăng dần, không được đẩy mạnh nạy hay đẩy tới từng hồi.
– Khi nạy đã được đặt khá sâu, răng có cảm giác lung lay, lấy điểm tựa trên bờ xương ổ phía
gần hay xa, tránh không tựa lên răng bên cạnh, hướng mũi nạy về phía bờ nướu bằng động tác đòn
bẩy, nghĩa là nâng cán nạy lên đối với hàm trên và hạ cán xuống đối với hàm dưới.
– Khi sử dụng nạy phải hết sức cẩn thận, nếu dùng lực quá thô bạo và đột ngột có thể làm gãy
chân răng đang nhổ, điểm tựa của nạy phải trên bờ xương ổ, tránh tựa trên răng kế cận sẽ có nguy
cơ làm lung lay hay vỡ răng, nhất là khi răng có miếng trám lớn.
– Thận trọng khi nạy các chân răng ở vùng xoang hàm vì có nguy cơ đẩy chân răng vào xoang,
nhất là khi các chân răng cần nhổ nằm sát sàn xoang.
16
Hình 3.16. Đặt và sử dụng nạy thẳng
– Nếu dùng nạy khuỷu: phải dùng luân phiên cả hai cây ở phía mặt gần và ở phía mặt xa chân
răng với áp lực càng lúc càng tăng dần.
Hình 3.17. Đặt và sử dụng nạy khuỷu
– Đối với nạy chữ T: sử dụng để nhổ các chân răng cối lớn hàm dưới khi các chân răng đã tách
rời hay còn sót lại một chân răng trong ổ khi răng còn lại đã bị trống. Nạy gồm hai cây phải và trái
đối xứng nhau. Khi nạy, mũi nạy sẽ đưa vào khe giữa hai chân răng hay ổ răng trống, phần nhọn
của mũi hướng về phía chân răng cần nhổ, phần thân nạy tựa trên bờ xương ổ mặt ngoài. Xoay nhẹ
cán nạy theo hướng tròn để nâng chân răng cần nhổ lên khỏi ổ răng khi đã phá vỡ vách xương ổ
giữa các chân răng. Cẩn thận khi sử dụng loại nạy này vì có thể tạo ra sự phá hủy xương không
kiểm soát.
17
Hình 3.18. Sử dụng nạy chữ T để nhổ các chân răng cối lớn dưới
Đối với các chân răng quá nhỏ (1/3 chóp): dùng bộ nạy tí hon gồm một cây nạy thẳng và một
cặp nạy khuỷu, đầu tiên xác định ranh giới giữa chóp chân răng và xương ổ, lách cây nạy vào khe
hở này nhưng theo chiều ngược với bình thường, nghĩa là mặt lồi của nạy áp sát vào chân răng. Len
mũi nạy qua lại để làm rộng khe hở, khi khe đã đủ rộng, đặt ngược nạy trở lại như bình thường: mặt
lõm của nạy áp sát chân răng. Tiếp tục tác động nạy đến khi chân răng bật ra khỏi xương ổ. Không
dùng nạy để bẩy mạnh chân răng hay tạo lực xoay vì có nguy cơ gãy dụng cụ.
Hình 3.19. Đặt và sử dụng nạy tý hon để nhổ chóp chân răng
– Nếu răng nhiều chân mà phần thân vỡ lớn không bắt kìm được, nên chia rời các chân bằng tay
khoan hay bằng búa đục rồi nhổ riêng lẻ từng chân bằng kìm hay nạy.
– Nạy được sử dụng khá hiệu quả để nhổ răng khôn trên, điểm đặt nạy lúc bấy giờ sẽ ở phía
gần, có thể ở mặt trong, hướng nạy về phía sau và xuống dưới, chú ý hai nguy cơ có thể xảy ra nếu
không kiểm soát được lực nạy: bể lồi củ và gãy chân răng, nhất là khi chân răng cong ngược chiều
18
với hướng nạy. Kỹ thuật này áp dụng trong trường hợp chân răng chụm, thẳng hay cong nhẹ về
phía xa, trục răng nghiêng nhẹ ra sau và xuống dưới, có khoảng cách thích hợp giữa hai răng 7 và 8
để đặt được mũi nạy.
– Ngoài ra, nên dùng phối hợp cả kìm và nạy để nhổ răng khôn trên.
– Sau khi nhổ nên chú ý kiểm tra lồi củ và xoang hàm.
Hình 3.20. Sử dụng nạy để nhổ răng khôn hàm trên
19
Bạn đang đọc truyện trên: Truyen4U.Com