Câu 73 : trình bày lâm sàng , cận lâm sàng của bênh Basedow.

1. đại cương :

Basedow là một bệnh cường chức  năng tuyến giáp , được đặc trưng bởi cường chức năng, phì đại và quá sản tuyến giáp kèm theo đó là sự thay đổi bệnh lý trong các cơ quan và tổ chức do ảnh hưởng của hormon giáp tiết ra quá nhiều. 

Bệnh thường gặp và là bệnh tự miễn với đặc điểm có nhiều khể lưu hành , trong đó tự kháng thể quan trọng nhất là globulin miễn dịc kích thích tuyến giáp –TSI.

Bệnh có yếu tố gia đình , với khoảng 15% các bệnh nhân có họ hàng cùng bị bệnh và 50% họ hàng các bệnh nhâ có kháng thể kháng tuyến giáp lưu hành .

2. Triệu chứng lâm sàng

Mức độ triệu chứng lâm sàng phụ thuộc vào mức độ cường giáp , thời gian và tuổi của bệnh nhân .

Bệnh hay gặp ở phụ nữ trẻ tuổi  , khởi phát bệnh có thể đột ngột sau stress tâm lý hoặc sau nhiễm trùng . Cũng có trường hợp diễn biến từ từ , gầy sút mệt mỏi dần khó nhận biết được .

2.1. Hội chứng cường giáp .

Toàn thân : 

Cảm giác mệt mỏi bất thường .

Gầy sút cân nhanh và nhiều mặc dù vẫn ăn bình thường , có khi ăn rất khỏe . Đây là triệu chứng thường gặp. 

Thường gầy sút 4-6kg trong 1-2 tháng. Đôi khi gầy 1-2kg/1 tháng khiến bệnh nhân ít chú ý. Đặc biệt là ở các bệnh nhân vùng nông thôn ít cân kiểm tra sức khoẻ.

Tim mạch :

Là biểu hiện chủ yếu của nhiễm độc giáp nhưng có biểu hiện đa dạng:

Dấu hiệu cơ năng :

Hồi hộp đánh trống ngực, cảm giác tức nặng ngực, tức ngực hoặc đau ngực không rõ ràng.

Đôi khi có biểu hiện khó thở.

        Dấu hiệu thực thể

Nhịp tim nhanh: là triệu chứng xuất hiện sớm, nhanh thường xuyên cả lúc ngủ,rõ khi gắng sức hoặc xúc động .Mạch nhanh >100l/ph , có thể tới 140 lần/ 1 phút. 

Dấu hiệu kích động mạch máu: 

Mạch căng, nẩy mạnh, đập rõ, rõ nhất là vùng ĐM cảnh, ĐM chủ bụng.

Mỏm tim đập mạnh có thể nhìn rõ trên lồng ngực.

Huyết áp tâm thu tăng nhẹ, huyết áp tâm trương bình thường, huyết áp trung bình tăng cao.

Nghe tim:

T1 mạnh ở mỏm: có thể nhầm với T1 đanh trong hẹp van hai lá khít.

T2 tách đôi ở đáy.

Đôi khi có thể nghe thấy tiếng thổi tâm thu cơ năng ở mỏm tim hoặc liên sườn III-IV cạnh ức trái do tim tăng lưu lượng và tốc độ dòng máu.

Có thể có loạn nhịp hoàn toàn hoặc ngoại tâm thu .

Có thể có suy tim .

Dấu hiệu thần kinh thực vật :

 Ra nhiều mồ hôi ở vùng cổ, lưng, bụng, nách, lòng bàn tay ẩm, ấm.

Sợ nóng. Bệnh nhân cảm thấy nóng bức khó chịu. 

Tăng nhiệt độ da, có cơn bốc hoả do rối loạn vận mạch.

Rối loạn tâm thần : 

Rối loạn tính tình, hay cáu gắt, mất ngủ, đôi khi RL tâm thần thể hoang tưởng.

RL giấc ngủ: Ngủ kém, hay giật mình. Quanh mắt xạm đen do mất ngủ kéo dài.

Rối loạn thần kinh cơ : 

Run tay ở bệnh nhân Basedow có đặc điểm run với tần số lớn và biên độ nhỏ, run tăng lên khi bệnh nhân xúc động hoặc cố gắng tập trung làm việc như khi cầm đũa hoặc khi khâu vá . 

Thường để xòe các ngón tay ra và tiếp tuyến với ánh sáng sẽ nhìn rõ hơn. Có thể đặt tờ giấy lên 2 bàn tay để quan sát. 

Thường là run toàn thân nhưng kín đáo khó phát hiện. Để bệnh nhân đứng bằng đầu mũi bàn chân sẽ thấy run toàn thân rõ hơn. 

Rối loạn cơ, yếu cơ, mỏi cơ: Thường yếu cơ tứ chi , nhất  là cơ gốc chi, bệnh nhân đi lại chóng mỏi , lên cầu thang khó khăn , ngồi trên ghế đứng dậy bắt buộc phải có dùng tay chống đẩy lên (dấu hiệu ghế đẩu).Có trường hợp yếu cả cơ thân mình , cơ cổ , cơ chân . Một số bệnh nhân có thể bị chuột rút .

Liệt 2 chi dưới chu kỳ do hạ kali nguyên nhân chưa rõ.

Khám thần kinh bình thường trừ phản xạ gân xương tăng , nhạy cảm với pha phục hồi nhanh .

Rối loạn về tiêu hóa : 

Rối loạn tiêu hoá, đi ngoài phân nát ngày nhiều lần do rối loạn nhu động ruột,gặp ở 20% số bệnh nhân Basedow.

Đôi  khi bị ỉa chảy ,táo bón ít gặp.

Một số bệnh nhân có thể buồn nôn , nôn , đau bụng .

Các triệu chứng khác : 

Rụng lông tóc, bạch biến da.

Uống nhiều, đái vặt: thường xuất hiện sớm và về đêm.

Rối loạn sinh dục : nữ rối loạn kinh nguyệt thưa thậm chí mất kinh, vô sinh. Nam: suy sinh dục. , hay bị rối loạn cương dương , có thể có vú to .

Vàng da do tắc mật và do viêm gan : hiếm gặp , dễ lẫn với vàng da do tác dụng phụ của thuốc kháng giáp trạng tổng hợp .Sinh thiết gan thấy gan nhiễm mỡ nhẹ với phản ứng viêm khoảng cửa .

Loãng xương , dày tổ chức quanh màng xương nhất là ở các xương ngón tay viêm quanh khớp vai ,…

2.2. Triệu chứng đặc hiệu : 

Bướu giáp :

Dấu hiệu thường gặp, thấy ở khoảng  80- 90% các trường hợp. Khoảng <10% không sờ thấy tuyến giáp.

Bướu thường  chỉ to vừa độ II ,độ III ít gặp ,lan tỏa . thuỳ phải thường lớn hơn thùy trái, di động theo nhịp nuốt.

Mật độ mềm , nhẵn ,không nhân , sờ nắn không đau.

Da  vùng tuyến giáp bình thường , không đỏ. 

Là bướu mạch :

Sờ thấy rung miu. 

Nghe có tiếng thổi  tâm thu  , rõ nhất vùng cực trên của tuyến giáp, đôi khi có thể nghe thấy tiếng thổi liên tục , thường nghe rõ hơn ở tư thế nằm 

Mức độ to của tuyến giáp có thể thay đổi sau khi được điều trị , nhất là ở những bệnh nhân mới mắc bệnh .

Bệnh lý mắt

Gặp trong khoảng 40-60% các bệnh nhân Basedow.

Thường tổn thương xuất hiện ở cả 2 mắt nhưng có 10% trường hợp chỉ ở 1 bên . Tiến triển của tổn thương mắt có thể độc lập với tiển triển của bệnh Basedow .

Mắt có cảm giác cộm như có bụi trong mắt hoặc chảy nước mắt, chói mắt , mắt long lanh , ít chớp , nhìn chăm chú . 

 Dấu hiệu điên hình là lồi mắt 1 bên hoặc cả 2 bên , lồi nhiều hơn ở bên cùng với bướu to hơn , biểu hiện nhãn cầu bị đẩy ra trước .Đo độ lồi bằng thước Hertel, độ lồi bình thường 1mắt 12+-1,75mm , khi >17mm , thể lồi mắt nặng : mắt nhắm không kín .

Thường phù nề mi mắt, xạm da quanh hố mắt... có nhiều dấu hiệu biểu hiện bệnh trlý mắt Basedow.

Dấu hiệu Von Graefe: mất phối hợp hoạt động sinh lý giữa nhãn cầu và mi khi nhìn xuống ta thấy liềm củng mạc lộ ra.

Dấu hiệu Dalrymple: khe mi mắt mở rộng do co cơ nâng mi trên.

Stellwag: mi trên co, ít chớp mắt.

Dấu hiệu Moebius: mất độ hội tụ nhãn cầu.

Phân loại bệnh lý mắt  NO SPECS của Werner 1969.

ĐộBiểu hiện   

0Không có biểu hiện khi khám   

1Co cơ mi trên (dấu hiệu Dalrymple, Von Gracefe, Stellwag)   

2Tổn thương, phù nề tổ chức liên kết hố mắt   

3Lồi > 3mm so với bình thường   

4Tổn thương cơ vận nhãn (cơ thẳng dưới và giữa)   

5Tổn thương giác mạc   

6Tổn thương thần kinh thị giác 

Phù niêm trước xương chày: 

Đây là kiểu phù khu trú, ít gặp nhưng khá đặc hiệu của Basedow.

Gặp chủ yếu ở trước xương chày (93,3%) và hay ở 1/3 trước xương chày  , nhưng đôi khi gặp cả ở trước xương chày và bàn chân (4,3%) .

Da dày, sần sùi , có màu vàng nâu hoặc tím đỏ , không thể véo lên được , đặc biệt là vùng thấp xương chày do tích lũy các chất glucosaminoglycan, tổn thương ít lan rộng .

Khám : vuốt dọc xương chày từ trên xương chày thấy vùng gồ lên sần sùi như vỏ cam sành , thay đổi màu sắc , ấn không đau .

3.  cận lâm sàng

3.1. Xét nghiệm đặc hiệu

Định lượng hormon :

Phần lớn hormon lưu hành trong máu được gắn với protein vận chuyển chỉ có một lượng nhỏ các hormon tồn tại dưới dạng tự do nhưng laijlaf dạng có tác dụng sinh hịc , trong đó FT4 chiếm 0,05% tổng lượng T4 và FT3 chiếm 0,5% tổng lượng T3.

Trong Basedow , Ft3 và FT4 tăng lên rất cao , do nồng độ FT3 cao hơn FT4 rất nhiều nên định lượng sẽ cho kết quả nhạy hơn , tuy nhiên thời gian bán hủy của FT3 lại ngắn hơn FT4 , vì vậy FT4 thường được sử dụng trong lâm sàng đề chẩn đoán , theo dõi và đánh giá kết quả điều trị .

Xét nghiệm TSH là nhạy nhất và quan trọng nhất để chẩn đoán cường giáp nói chung và Basedow nói riêng .Khi nồng độ hormon tuyến giáp trong Bệnh Basedow tăng cao trong máu sẽ ức chế trở lại làm cho nồng độ TSH giảm thấp ( theo cơ chế feedback) , thường dưới chủ yếu là 0,05U/L

Các chỉ số : 

TSH : <0,1U/L  , thường hay dưới 0,5U/L .

FT4 :>23nmol/l (bt :11-23pmol/l)

FT3 : >2,1mmol/l(bt: 3,5-6,5pmol/l)

T3 : >2,8mmol/l (tăng )

T4: >148nmol/l (50-150nmol/l)

Độ tập trung iod :

Do iod tập trung nhiều tại tuyến giáp nên có thể cho uống iod phóng xạ như I131 hoặc I123 ( tốt nhất ) rồi đo độ tập trung tại tuyến đó sau 2h , 6h , 24h , kết hợp chụp ảnh tuyến giáp .

Độ tâpj trung bình thường tại tuyến giáp của người bình thường : sau 2h:15% , sau 6h :25% , sau 24h :40%

Bệnh nhân Basedow : tăng cả 2 thời điểm 2-6h , tăng cao nhanh và đạt tối đa ở giờ thứ 6 , giảm nhanh ở 24h tạo góc thoát .

Hình ảnh tuyến giáp to ,bắt phóng xạ lan tỏa .

Xét nghiệm các tự kháng thể TRab, TSI:

Có độ chính xác cao để xác định kháng thể tự miễn.

Trab tăng đặc hiệu với basedow , đặc biệt trong chẩn đoán các Bn basedow không có triệu chứng hoặc BN basedow thể lồi mắt đơn thuần , và có giá trị đánh giá về khả năng tái phát của Bn basedow được điều trị nội khoa .

Siêu âm tuyến giáp: Tuyến giáp to lan toả đồng đều, không nhân , siêu âm Doppler thấy có bướu tăng sinh mạch .

Xạ hình tuyến giáp

Độ tập trung I131 trên xạ đồ thấy đều lan toả cả 2 thùy.

Độ tập trung cao cho thấy tình trạng bướu háo Iode mạnh.

Trước đây người ta còn sử dụng nghiệm pháp Wener ( test kìm hãm tuyến giáp ) và Test TRH thăm dò sự điều khiển của tuyến yên với tuyến giáp , nhưng ngày nay 2 phương pháp này không còn được dùng nữa .

3.2 XN không đặc hiệu

Điện tâm đồ

Chủ yếu nhịp nhanh xoang.

Có thể có nhịp nhanh kịch phát thất, ngoại tâm thu nhĩ hoặc thất, rung - cuồng nhĩ. 

X- quang

Chiếu sẽ thấy tim đập mạnh, giãn và tăng động cung giữa trái và động mạch phổi.

Chỉ số tim lồng ngực > 50%, tim to chủ yếu cung thất trái - suy tim.

Khi hình tim to cùng với đường Kerley B có thể là suy tim toàn bộ.

Siêu âm tim: có tác dụng đánh giá kết quả điều trị và tiên lượng

Chức năng tâm thu: các chỉ số siêu âm thấy tỷ lệ co ngắn cơ thất trái (FS%), EF % (phân số tống máu), SV (thể tích nhát bóp), CO (cung lượng tim) đều tăng. Sau điều trị các chỉ số trên sẽ giảm.

Chức năng tâm trương: E (vận tốc sóng đỉnh) E/A, IVRT (thời gian giãn đồng thể tích) giảm. Sau điều trị các chỉ số trên sẽ tăng.

Xét nghiệm khác

Cholesterol huyết giảm < 160mg. Sau điều trị có kết quả Cholesterol tăng dần vì vậy có giá trị tiên lượng điều trị.

Đường huyết: Có thể có đái tháo đường kèm theo với tỷ lệ < 1% hoặc rối loạn dung nạp glucosse .

Chuyển hoá cơ sở tăng cao: >+ 20%.

Phản xạ đồ gân gót ngắn lạị <0,22s ( bt: 0,24-0,26s)

Công thức máu : thiếu máu nhược sắc Hc to ( do thiếu a.folic ) , cũng có thể HC nhỏ do thiếu Fe , BC giảm nhẹ , TC có thể giảm nếu như có XHTH kết hợp .

Tăng Ca máu , Ca niệu ,…

Câu 75 : Trình bày biến chứng của bệnh Basedow.

     Tỷ lệ Basedow có biến chứng 28,21%. Trong đó biến chứng tim chiếm 97,93%

Cơn cường giáp cấp (cơn bão giáp trạng)

Yếu tố nguy cơ

Đây là một cấp cứu nội khoa rất nặng, tỷ lệ tử vong cao. Thường xảy ra đột ngột ở bệnh nhân cường giáp không được chẩn đoán và điều trị kịp thời hoặc bệnh nhân đã được chẩn đoán cường giáp nhưng có những yếu tố nguy cơ sau:

Stress tinh thần

Sốt cao, nhiễm trùng.

Bỏ thuốc đột ngột.

Phẫu thuật, chấn thương

Phẫu thuật tuyến giáp khi chưa bình giáp.

Điều trị Iode phóng xạ liều cao.

Chọc hút tuyến giáp.

Lâm sàng

Tất cả đều có thể xuất hiện cơn nhiễm độc giáp cấp với biểu hiện LS rất rầm rộ:

Rối loạn ý thức: ý thức u ám, vật vã, mê sảng, hôn mê.

Sốt cao 39- 40- 410C, hay kết hợp với cơn bốc hỏa ,  vã mồ hôi, mất nước thường nặng.

Nhịp tim nhanh > 150 lần/phút . Đôi khi có rối loạn nhịp, trụy mạch, suy tim cấp.

Có thể phù phổi cấp.

RLTH: Nôn nhiều, ỉa lỏng , đau bụng .

Suy thượng thận cấp, vàng da nhẹ , suy thận cấp.

Dù được điều trị thì tỉ lệ tử vong rất cao 

Cận lâm sàng

Xét nghiệm FT3, FT4 tăng rất cao.

TSH giảm

Lồi mắt ác tính

Lồi mắt ác tính gặp 0,69%.

Lồi mắt nặng, tiến triển nhanh làm bệnh nhân có cảm giác nhức mắt, như có cát trong mắt, luôn chảy nước mắt, sợ ánh sáng.

Tăng áp lực nhãn cầu, phù mi mắt lan ra xung quanh, mắt đỏ kết mạc xung huyết.

Có thể liệt cơ vận nhãn, mắt nhắm không kín giác mạc bị khô  nhiễm trùng  loét  mù.

Teo thuần kinh thị giác, viêm thần kinh thị giác  mù.

Biến chứng tim

Thường gặp ở người cao tuổi , người đã có sẵn bệnh tim và bệnh mạch vành .

Cơn nhịp nhanh: thường là nhịp nhanh xoang, nhịp nhanh trên thất ít gặp.

Ngoại tâm thu thất.

Bloc nhĩ thất

Rung nhĩ: là biến chứng thường gặp trong nhiễm độc giáp , thương hay gặp ở Bn nam giới , trên 40t ,rung nhĩ do nhiễm độc giáp có đặc điểm:

Lúc đầu chỉ là cơn kịch phát ngắn sau đó tái phát nhiều lần và trở thành thường xuyên.

Rung nhĩ trong cường giáp có thể có huyết khối  gây tắc mạch.

Rung nhĩ trong cường giáp kém đáp ứng với nhóm thuốc Digitalis và các nhóm thuốc khác.

Suy tim: 

Ban đầu là Suy tim trái , sau chuyển thành suy tim toàn bộ và là suy tim tăng cung lượng.

Các triệu chứng suy tim thường ít điển hình trong giai đoạn đầu, khi suy tim toàn bộ thì TCLS giống như suy tim do các nguyên nhân khác. 

Một điểm khác đó là suy tim trong Basedow vẫn có biểu hiện hội chứng tim tăng động. 

Kết quả điều trị hạn chế nếu chỉ dùng Digitalis và lợi tiểu thông thường. 

Phải kết hợp điều trị Basedow cho tới khi bình giáp thì suy tim mới ổn định.

Suy vành: 

Tăng cung lượng tim kéo dài dẫn tới tim phì đại đặc biệt là thất trái, công của tim tăng  nhu cầu ôxy cơ tim tăng. 

Tăng công của cơ tim sẽ làm dự trữ vành kém đặc biệt ở trường hợp cao tuổi hoặc vữa xơ mạch vành  hẹp lòng mạch  cơn đau thắt ngực, nhiều nghiên cứu cho thấy khi bệnh trở về bình giáp thì cơn đau ngực sẽ hết, nhồi máu cơ tim do Basedow hiếm gặp.

NMCT do basedow hiếm gặp .

Suy kiệt nặng :

Hay gặp ở BN được chẩn đoán muộn , BN lớn tuổi , BN không dùng thuốc hoặc bỏ thuốc .

Biến chứng thần kinh cơ : 

Rối loạn tâm thần , dấu hiệu bó tháp (-) .

Mỏi cơ , liệt cơ , teo cơ rõ rệt 

Câu 76 : Trình bày điều trị Basedow.

Điều trị Basedow có 3 phương pháp chính , việc lựa chọn phương pháp điều trị phụ thuộc vào nhiều yếu tố :

Nguyên nhân , kinh nghiệm của bác sĩ .

Quan trọng nhất là tình trạng BN : nặng hay nhẹ , có hay không có biến chứng hoặc bệnh đi kèm như viêm gan , dị ứng thuốc …

Khả năng tuân thủ và sự tự nguyện tuân thủ chế độ điều trị của BN .

3 phương pháp chính đó là :

Điều trị nội khoa

Điều trị phóng xạ bằng I131

Điều trị ngoại khoa.

Điều trị nội khoa

Các biện pháp chung : 

Nghỉ ngơi , hạn chế lao động gắng sức , không thức khuya nhất là trong 3-4 tuần đầu .Tránh căng thẳng , tránh stress .

Tăng cường dinh dưỡng nhưng cần tránh các thức ăn có nhiều iod.

Chỉ định và chống chỉ định :

Chỉ định 

Lúc bệnh mới bắt đầu.

Thể nhẹ và vừa

Bướu to vừa, lan toả, không có nhân.

Bệnh nhân có điều kiện điều trị lâu dài ít nhất là 18 tháng với sự theo dõi chặt chẽ của thầy thuốc.

Tác dụng nhanh của thuốc kháng giáp trạng tổng hợp.

Chống chỉ định :

Suy chức năng gan , xơ gan .

Dị ứng thuốc .

Giảm các tế bào máu nặng .

Phụ nữ có thai và cho con bú .

Chống lại sự tổng hợp hormon tuyến giáp .

Thuốc kháng giáp trạng tổng hợp

Cơ chế

Ngăn cản tổng hợp hormon ở nhiều khâu như : ngăn gắn iod vào thyroglobulin , ngăn sự hình thành và kết hợp của DIT tạo thành T3,T4 và ngăn sự chuyển T4 thành T3 ơ ngoại vi .  

Kháng giáp trạng tổng hợp cũng có tác dụng huỷ miễn dịch.

Chỉ định

Thể trung bình.

Thể có biến chứng tim, không mổ hoặc không điều trị I131.

Trước điều trị Iod phóng xạ.

Chống chỉ định

Tăng nhạy cảm với thuốc.

Bướu chìm hoặc lạc chỗ.

Viêm gan,suy thận.

Phụ nữ có thai , cho con bú .

Phân loại : 2 nhóm 

Nhóm thiouracil : điển hình là PTU : điều trị tốt trong 3 tháng đầu do không qua được rau thai.

Nhóm Imidazol : Methimazol , Carbimazol

Nhóm thuốc/biệt dược Hàm lượng (mg/viên) Liều tấn công (mg/ngày )Liều duy trì (mg/ngày )   

Thouracil

PTU(PTU)

BTU(Basden)

50mg

25mg

200-400mg

100-200mg

50-100

50-100   

Imidazol

Methimazol(thyeozol)

Carbimazol(neomercazol)

5mg

5mg

15-30mg

30-45mg

5-10mg

5-10mg 

Nhóm imidazol có tác dụng kháng giáp mạnh hơn nhóm thiouracil khoảng 10 lần  và thời gian tác dụng cũng dài hơn nên chỉ cần uống 1-2l/ngày .PTU khi dùng liều cao >600mg/ngày , có thêm tác dụng ức chế chuyển T4 thành T3 ở ngoại vi , PTU ưu tiên được sử dụng cương giáp do iod gây ra , thirpzol lưu ý không sử dụng khi men gan tăng .

Liều :tùy thuộc vào bệnh nhân và giai đoạn điều trị .

Giai đoạn tấn công :6-8 tuần , nên dùng liều cao ngay để có hiệu quả .Lưu ý : liều tấn công cao hơn ở các bệnh nhân có bướu giáp to hoặc cường giap nặng .

Giai  đoạn duy trì : 12-18 tháng , ở giai đoạn này liều lượng giảm dần mỗi 1-2 tháng dựa trên sự cải thiện các triệu chứng lâm sàng và xét nghiêm.

Mục tiêu : BN đạt bình giáp trên lâm sàng .Về xét nghiệm , FT3 , FT4 bình thường , TSH bình thường thấp .

Tác dụng phụ

Giảm BC hạt: 

Là tác dụng phụ nguy hiểm nhất. 

Thường xảy ra đột ngột trong giai đoạn tấn công, nhưng cũng có thể xảy ra sau thời gian điều trị kéo dài.

Biểu hiện: 

Sốt cao.

Viêm họng, Amidal cấp, Viêm phổi.

Nhiễm khuẩn tiết niệu cấp...

Cần làm lại xét nghiệm theo dõi 1tuan/lần 

Xử trí: ngừng thuốc, dùng KS và  điều trị bằng I131 

Viêm gan: 

Là tác dụng phụ hay gặp.

Biểu hiện: 

LS: vàng da.

XN men gan, phosphatase kiềm .

Điều trị: ngừng thuốc.

Dát đỏ da, mẩn ngứa: 

Có thể điều trị bằng kháng histamin, nếu triệu chứng không đỡ  ngừng thuốc.

 Kết quả:

Tác dụng của các thuốc kháng giáp trạng tổng hợp chỉ thấy mạnh nhất sau 1-2 tuần điều trị. Tình trạng đẳng giáp thu được sau 2 tháng.

Thời gian điều trị kéo dài 12-24 tháng , các nghiên cứu cho thấy nếu kéo dài trên 2 năm không làm giảm tỷ lệ tái phát , vì thế không nên điều trị kéo dài nhiều năm .

Điều trị nội khoa khỏi hẳn trong 50-70% các trường hợp. Tái phát khoảng 20-40%.

Lugol

Cơ chế

Giảm quá trình ôxy hoá và hữu cơ hoá Iode (gắn Iode vào hợp chất hữu cơ) còn gọi là hiệu ứng Wolff Chaikoff.

Giảm sự phát triển mạch máu trong tuyến.

Giảm vận chuyển Iode vào tế bào

Giảm tách T3 và T4 với Thyroglobuline.

Tác dụng này mất đi nhanh chóng sau khi ngừng thuốc.

Chỉ định

Basedow thể nặng.

Chuẩn bị phẫu thuật (giảm tưới máu, tránh chảy máu).

Cơn nhiễm độc giáp cấp (tác dụng nhanh) , ngay cả khi nghi ngờ.

Chống chỉ định: Dị ứng với iode.

Lugol có các  dạng dung dịch với nồng độ  1% và 3%, 5%

Liều bắt đầu có tác dụng là 5mg/ngày , tác dụng tối ưu là 50-100mg/ngày , uống liều 10-15giot/ngày .

Tác dụng nhanh và mạnh của lugol thường dùng để chuẩn bị cho các bệnh nhân trước khi phẫu thuật, điều trị cơn cường giáp trạng cấp.

Chống biểu hiện cường giao cảm bằng thuốc chẹn βgiao cảm .

Thuốc này chỉ có tác dunghj ngaoij vi mà không làm giảm được cường giáp , vì vậy luôn phải được kết hợp với thuốc kháng giáp .

Chỉ định

Khi có các triệu chứng tim mạch: RL nhịp tim, cơn đau thắt ngực 

Có tác dụng làm giảm nhanh các triệu chứng cường giáp như nhịp tim nhanh , đánh trống ngực , run và lo lắng nên thường được sử dụng trong giai đoạn khởi đầu điều trị basedow.

Chống chỉ định

Bloc nhĩ thất.

Suy tim.

Bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính, Hen phế quản.

Loét dạ dày tá tràng.

Thuốc và liều dùng

Loại không chọn lọc:

Propanolon 10-40mg uống 3-4 lần/ngày 

Loại chọn lọc ức chế 1 (beta 1)

Metoprolol25-50mg uống 1-2 lần /ngày .

Bisoprolol 2,5-5mg uống 1-2 lần /ngày .

Sectral 200mg

 Khi mạch <70 chu kỳ/phút thì ngừng thuốc.

Các thuốc khác :

Thuốc an thần

Dùng cho những bệnh nhân quá lo lắng hoặc bị mất ngủ .

Thuốc : nên dùng các thuốc an thần thao dược hoặc bezodiazepam , phenolbarbital ( không dùng barbituric )

Kết quả

Sau 2 tuần điều trị tấn công, 85% các bệnh nhân có đáp ứng tốt .

Tình trạng đẳng giáp thu được sau 8 tuần điều trị.

Khỏi hẳn có thể đạt từ 40-70% các trường hợp.

Điều trị bằng Isotope (phóng xạ)

Nguyên tắc

TG hấp thu chọn lọc Iode và sự hấp thu càng mạnh khi TG càng cường chức năng.

I127, I131 phóng ra hai loại tia: tia Beta chiếm 90% chỉ phóng gần < 2mm, tia Alpha chiếm 10% và phóng khá xa, phá huỷ tuyến mạnh hơn.

Chủ yếu điều trị chọn lọc bằng tia beta. Thực tế không có nguy hiểm nào đối với các bộ phận lân cận ngay cả ở rất gần tuyến giáp như: khí quản, thần kinh quặt ngược, tuyến cận giáp trạng.

Dùng 1 liều chức năng nhằm phá huỷ một số tế bào sản xuất hormon T3 ,T4 các tế bào chứa acide desoxyribonucleique.

Chỉ định

Ở người lớn tuổi . Nhiều nghiên cứu áp dụng với tuổi nhỏ hơn 

Bướu loại nhu mô, to vừa.

Có tai biến điều trị nội khoa 

Tái phát sau phẫu thuật or nội khoa 

Có các chống chỉ định phẫu thuật: bệnh tim, tâm thần, tăng huyết áp nặng, bệnh phổi, gan, thận nặng.

Sau điều trị nội khoa thất bại.

Không có điều kiện điều trị lâu dài bằng nội khoa.

Chống chỉ định

Ở người trẻ (chống chỉ định tương đối)

Ở phụ nữ có thai, hoặc cho con bú.

Bướu nhân, vì  các nghiên cứu cho thấy tỷ lệ ung thư  tăng ở các bệnh nhân này sau khi điều trị bằng I131.

Bệnh nhân đang quá nặng, có lồi mắt nặng 

Tuyến giáp hấp thu Iode quá thấp.

Có nghi ngờ ung thư tuyến giáp.

Chọn liều

Dựa trên 3 yếu tố để xác định liều điều trị:

Khối lượng tuyến giáp: dựa vào chụp ký xạ và siêu âm - CT scaner.

Độ tập trung I131

Giai đoạn Iod phóng xạ tác dụng trong tuyến giáp (góc thoát).

Liều càng cao nếu khối lượng TG càng to, độ tập trung càng thấp và góc thoát càng nhọn.Thông thường liều dùng là 70-120ci người VN nên dùng liều 2- 4ci

Có thể cần điều trị tạm thời bằng Methimazol ( không dùng PTU) cho BN có suy tim , bệnh nội khoa khác , BN cao tuổi , BN cường giáp nặng ,BN có tuyến giáp to >100g nhưng cần ngừng thuốc trước điều tri I131 một tuần . 

Kết quả

Sự đơn giản của điều trị là chỉ cần 1 hoặc 2 liều nhỏ là đạt kết quả, trong khi điều trị nội khoa phải 2 năm.

Kết quả rất đáng khuyến khích là sau điều trị tuyến giáp nhỏ lại va đạt bình giáp sau 1,5-2 tháng .Một số BN phải điều trị lần 2 sau ít nhất 6 tháng kể từ lần 1 .

Cần theo dõi liền 5 ngày sau khi điều trị I131

Biến chứng

Viêm tuyến giáp trong 3-4 ngày sau uống thuốc phóng xạ .

Làm nặng thêm bệnh lý mắt do Basedow , đặc biệt lồi mắt : phòng và điều trị bằng corticoid uống 1 ngày trước và 4 tuần sau điều trị I131.

Suy giáp vĩnh viễn : là biến chứng chính của điều trị I131 , sau 5 năm 40% , sau 10 năm có trên 60% bệnh  nhân bị suy giáp ( mỗi năm 2-3%) 

Nguy hiểm về di truyền và ung thư: ít gặp, chỉ nên dùng cho người lớn.

Cơn cường giáp cấp thường xảy ra vào 24-28 giờ sau điều trị, gặp ở 2% người bị bướu nhu mô, 10% người bị bướu nhân.

 Để tránh các biến chứng trên cần chú ý:

Phải theo dõi BN điều trị I131 suốt đời để phát hiện suy giáp sớm, kịp thời điều trị.

Nên dùng 1 liều nhẹ (khoảng 2-3àci I131).

Nên chia ra 2 liều nhỏ, cách nhau 6 tháng.

Điều trị ngoại khoa

Chỉ định

Khi điều trị kháng giáp trạng tổng hợp tới 9-12 tháng mà chưa ổn định.

Tuyến giáp rất to.

Tuyến giáp có nhân.

Khi bị tái phát nhiều lần sau điều trị nội khoa.

Bệnh nhân không có điều kiện theo dõi và điều trị lâu dài.

Bướu giáp ngầm.

Tai biến do điều trị nội khoa đến sớm: giảm bạch cầu, suy gan nặng.

Bệnh nhân muốn có thai sớm 

Chống chỉ định

BN quá già yếu, không chịu được phẫu thuật.

BN đang trong giai đoạn tiến triển  (triệu chứng cường giáp nổi bật).

Bệnh nhân có biến chứng tim nặng 

Điều trị 

Điều trị  trước bằng kháng giáp trạng tổng hợp sau 2-3 tháng tới khi BN trở về bình giáp.

1 tuần trước mổ cắt kháng giáp trạng tổng hợp và cho Lugol 1% liều 5giotj /ngày để giảm tưới máu, đỡ chảy máu khi mổ.

Có thể cắt gần toàn bộ tuyến giáp ( để lại 3-4g tuyến giáp) hoặc cắt tuyến giáp toàn bộ .

Đối với trẻ em có thể để lại mô giáp ít hơn vì lứa tuổi này thường dễ tái phát hơn .

Kết quả: 90% cho kết quả tốt, chỉ 10% bị tái phát.

Các tai biến thường gặp

Suy giáp: chiếm 20-30%. Tỷ lệ này tăng dần theo thời gian.

Chảy máu vùng phẫu thuật.

Cắt phải dây thần kinh quặt ngược:

Nếu bị một bên gây nói khó, vài ngày sau thì đỡ nhưng sẽ khàn tiếng.

Nếu bị 2 bên sẽ bị tắc đường thông khí thường xảy ra một vài giờ sau phẫu thuật, gây khó thở nặng, phải mở khí quản.

Suy cận giáp thoáng qua hoặc thường xuyên, thường do 3 yếu tố:

Do cắt mất tuyến cận giáp

Do máu nuôi dưỡng tuyến cận giáp không đủ.

Do phù nề chèn ép tuyến cận giáp.

Tái phát 15% trường hợp .

Cơn cường giáp cấp nếu không được chuẩn bị trước mổ tốt.

Cơn hạ Canxi máu.

Điều trị các biến chứng : 

Cơn nhiễm độc giáp cấp :

Bệnh nhân cần được điều trị tại khoa hồi sức tích cực , đặt catheter tĩnh mạch trung tâm và theo dõi liên tục qua monitor .

Cho uống hoặc bơm sonde dạ dày PTU liều 250mg * 4 lần /ngày .

Propanolol tiêm tĩnh mạch chậm 1-2 g hoặc uống 40-80mg mỗi 6h .Nếu BN có suy tim nặng hoặc hen phế quản thì thay bằng tiêm tĩnh mạch Verapamil 5-10mg.

Sau khi đã dùng kháng giáp trạng tổng hợp 1h , cho uống Lugol (KI bão hòa ) 10giot * 2 lần /ngày .

Glucocorrticoid : hydrocortison hemisuccinat tiêm tĩnh mạch 50mg mỗi 6h hoặc uống prednisolon 1mg/kg cân nặng/ngày .

Chườm lạnh và cho hạ sốt bằng paracetamol .KHONG dùng aspirin .

Điều trị hỗ trợ : bù nước , điện giải , dinh dưỡng ( qua sonde dạ dày và đường tĩnh mạch ) , an thần :Valium 5-10mg tiêm tĩnh mạch .

Nếu có suy tim : cho thở oxy , cho lợi tiểu , digitalis 

Điều trị các bệnh phối hợp hoặc nguyên nhân thúc đẩy cơn cường giáp xuất hiện .

Lồi mắt :

Nằm đầu cao , nhỏ nước muối sinh lý hoặc nước mắt nhân tạo .

Đeo kính râm thường xuyên , tránh khói thuốc lá .

Thuốc corticosteroid : prenisolon , dexamethason đường uống cho những trường hợp lồi mắt nặng .

Phẫu thuật làm giảm lồi mắt khi bênh Basedow đã ổn định trên 6 tháng .

Câu 83 : Các nguyên nhân gây cường giáp ?

                                     ĐÁI THÁO ĐƯỜNG 

Định nghĩa: đái tháo đường là rối loạn chuyển hóa của nhiều nguyên nhân , bênh được đặc trưng tình trạng tăng đường huyết (ĐH ) mạn tính phối hợp với các rối loạn chuyển hóa carbohydrat , lipid và protein do thiếu hụt của tình trạng tiết insulin , tác dụng của insulin hoặc cả hai .

ĐTĐ là bệnh thường gặp nhất trong số các bệnh nội tiết. Bệnh mang tính chất xã hôị, có tốc độ phát triển rất nhanh, theo WHO đến 2010, trên thế giới có > 200 triệu người bị ĐTĐ , dự kiến năm 2030 lên hơn 400 triệu người , nhưng theo thống kê năm 2011 đã lên đến 366 triệu người . Như vậy đây là một thực tế đáng báo động ở toàn cầu .Tại Việt Nam con số này cũng đang lên nhanh chóng .

Bệnh nhân nếu ko đc phát hiện và đIều trị sớm có thể dẫn đến các biến chứng cấp tính: hôn mê và tử vong trong thời gian ngắn hoặc biến chứng mạn tính gây tổn thương tới các cơ quan trong cơ thể, đặc biệt là mắt, thận, TK, tim và mạch máu.

Chẩn đoán xác định dựa vào xét nghiệm ĐM tăng 

ĐM bất kì >= 11, 1 mmol/l kèm theo triệu chứng cuẩ tăng đường huyết . 

ĐM lúc đói ≥ 7mmol/l trong ít nhất 2 buổi sáng khác nhau (nhịn đói ≥ 8h-14h)

ĐM 2h sau NPTĐH ≥ 2g/l (11.1 mmol/l)

HbA1c >6,5%

B. có thể diễn biến rầm rộ nhưng cũng có khi thầm lặng dẫn đến các biến chứng cấp tính: hôn mê và tử vong trong thời gian ngắn hoặc biến chứng mạn tính gây tổn thương tới các cơ quan trong cơ thể, đặc biệt là mắt, thận, TK, tim và mạch máu.